Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 30 de Junio de 2022, expediente FLP 009548/2021/CA001
| Fecha de Resolución | 30 de Junio de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
La Plata, 30 de junio de 2022.
AUTOS Y VISTOS: Este expediente Nº FLP 9548/2021
caratulado “D., D. M. c/ OSPE S/ AMPARO LEY 16.986”,
proveniente del Juzgado Federal N° 4 de esta ciudad;
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ DI LORENZO DIJO:
I- Llegan este expediente al tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del día 4 de abril de 2022 que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por el señor D. M. D. contra la Obra Social de Petroleros (en adelante, OSPE), y condenó a la demandada a cubrir de manera integral los gastos que demanden las prácticas médicas solicitadas por etapas, junto a los gastos que comprenden el plan de tratamiento quirúrgico,
internación, gastos sanatoriales, honorarios anestesiólogos y las cirugías post- bariátrica consistente en abdominoplastía circunferencial, torsoplastía, mamoplastía y braquioploastía,
prescriptos por sus médicos. Impuso las costas a la demandada vencida y reguló los honorarios profesionales de la letrada y letrados intervinientes.
Cabe aclarar que la parte actora contestó el escrito de expresión de agravios, solicitando en primer término que sea desestimado en razón de lo prescripto por los artículos 259,
260, 265 y 266 de Código Procesal Civil y Comercial de la Nación (en adelante, CPCCN).
II- Los agravios de la demandada se refieren a la vía elegida por la parte actora (acción de amparo), al no haberse acreditado los presupuestos de hecho y de derecho previstos en la normativa específica. Afirma, además, que la cirugía requerida excede los límites de cobertura previstos en el Fecha de firma: 30/06/2022
Alta en sistema: 01/07/2022
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Programa Médico Obligatorio -PMO- (Res. 1191/95 MS), único menú prestacional que se encuentran obligados a brindar los Agentes del Seguro de Salud; que una Obra Social no debe proveer cirugías a las cuales no está no obligada, menos aun cuando se trata de cirugías estéticas y no reparadoras, siendo que su representada indicó que cubrirá la cirugía que corresponde, a saber, dermolipectomía abdominal, una vez presentada constancia de descenso de peso y su mantenimiento,
por un plazo no inferior a 12 meses. Asimismo, sostiene que no se ha considerado la situación patrimonial de la obra social,
ni que el financiamiento de las prestaciones médico asistenciales que brindan las obras sociales se basa en los aportes y contribuciones a cargo de empleadores y trabajadores (en relación de dependencia) para sostener las obras sociales.
Que, en el caso, también, la decisión involucra al resto de las personas beneficiarias de la OSPE. Por otra parte, se queja de lo decidido en cuanto a la cobertura con un prestador ajeno a la red de esa entidad siendo que la OSPE cuenta con prestadores idóneos para su atención. Finalmente, critica la imposición de costas a su parte apelando los honorarios regulados a la asistencia letrada del actor, por considerarlos altos.
III- Antecedentes del caso.
1) Que la presente acción fue iniciada por el señor DIEGO
MARTÍN DENAPOLE contra la OSPE a fin de que la demandada autorice las prácticas médicas solicitadas por etapas, junto a los gastos que comprende el plan de tratamiento quirúrgico,
internación, gastos sanatoriales, honorarios anestesiólogos,
conforme fuera indicado por sus médicos tratantes. En especial, solicitó la cobertura de Abdominoplastía Fecha de firma: 30/06/2022
Circunferencial, Torsoplastía,
A. en sistema: 01/07/2022 Mamoplastía y Braquioploastía.
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
Indicó que tiene 36 años de edad, que se realizó una cirugía bariátrica el 29 de junio de 2018 en el Instituto del Diagnóstico, con un peso inicial de 140,800 kg y que, tras someterse a dicha cirugía, mantiene un peso de 88,500 kg,
presentando colgajo abdominal y colgajo de muslos, que dificulta la deambulación y formación de intertrigo (micosis);
colgajos dermograsos braquiales y Ptosis mamaria, secuelas morfológicas asociadas a secuelas psicológicas, por lo que la cirugía post-bariátrica constituiría el último peldaño y cumpliría un papel reconstructivo importante para finalizar el proceso.
Explicó, así, que la propuesta terapéutica establece cirugías por etapas, siendo la primera de ellas la Abdominoplastía circunferencial; que se trata de una cirugía con la que se reparan músculos, se otorga firmeza y se tensa la piel sobrante. Describió las diferencias que presenta con la cirugía estética y citó como precedente de esta Cámara el caso “R.C.N C/ OSPE S/ AMPARO LEY 16.986 FLP 1589/2017.
Afirmó que había solicitado por medio de trámites online (en el portal de OSPE) la cobertura de los honorarios médicos - cirujano plástico y reconstructivo-, los cuales habían sido “rechazados” en los meses de mayo y junio de 2021.
Resaltó que, ante ello, con fecha 18 de junio de 2021,
había enviado una carta documento (CD 073049720) a OSPE para que, en el plazo de 48 horas, autorice y brinde cobertura de las intervenciones quirúrgicas, las prácticas ambulatorias,
las internaciones y propicie una cobertura integral de abdominoplastía circunferencial, torsoplastía, mamoplastía y braquioploastía. Sostuvo entonces que, ante el silencio de la obra social, iniciaba la presente acción.
Fecha de firma: 30/06/2022
Alta en sistema: 01/07/2022
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Fundó su derecho, ofreció prueba, y solicitó que se haga lugar a la acción, con costas.
2) La parte demandada, a través de su apoderado, el Dr.
Mariano Santander, produjo el informe circunstanciado en los términos del art. 8 de la Ley 16.986 y sostuvo la inadmisibilidad de la vía procesal del amparo al no haberse acreditado en autos el agotamiento de los recursos o remedios administrativos que permiten obtener la protección de los derechos o garantías constitucionales y cuya existencia inhabilita la vía del amparo, conforme lo previsto en la ley 16.986, por lo que solicitó su rechazo. Insistió en que no había restricción alguna por parte de la OSPE ni violación de norma legal alguna, afirmando que no existió ni denegatoria,
ni reticencia ni ningún otro supuesto acto lesivo de los derechos de la amparista, ya que en todo momento había recibido todas las prestaciones que hacían a su derecho y que estaban contenidas en el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO),
único menú prestacional al que sostuvo que está obligada en su carácter de AGENTE DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD.
Afirmó que el problema aquí se planteaba porque la amparista pretendía que su parte cubriera la totalidad de UNA PRESTACION
QUE NO SE ENCUENTRA en el programa médico obligatorio (PMO).
Al respecto, aclaró que la auditoría médica de la OSPE había decidido autorizar la cobertura de abdominoplastía pero siempre con prestadores de la red y que en el caso ofrecía brindar la cobertura con el Dr. F.Á.. Finalmente,
fundó su derecho, ofreció prueba y solicitó que se rechace el amparo promovido, con costas.
3) Con fecha 3 de septiembre de 2021, el juez ordenó a la parte actora, como medida para mejor proveer, que acompañara Fecha de firma: 30/06/2022
al expediente un presupuesto Alta en sistema: 01/07/2022 actualizado, emitido por el Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: C.A.V.,
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
Centro Médico elegido y por los profesionales intervinientes,
debiendo discriminar de manera clara y precisa: 1. Los montos correspondientes a gastos sanatoriales por internación y uso de instalaciones (utilización de quirófano y dos días de internación). 2. El costo correspondiente a los insumos necesarios para cada una de las intervenciones quirúrgicas necesarias. 3. El monto por honorarios del equipo quirúrgico,
discriminado por cada profesional incluyendo los honorarios del médico anestesista y 5. Demás gastos a considerar.
La parte actora contestó el traslado y presentó
presupuestos, ante lo que el juez le hizo saber que no se había corrido traslado de la contestación del informe circunstanciado, disponiendo agregar los nuevos presupuestos presentados y dar traslado.
La demandada se presentó y solicitó que se aclaren los efectos del traslado conferido. Sin perjuicio de ello,
subsidiariamente, informó la cobertura de las cirugías solicitadas, conforme términos de ley. Por lo tanto, reiteró
que se había autorizado la abdominoplastia, esto es el abdomen en delantal (Dermolipectomía Abdominal), que era diferente a la solicitada por el médico tratante del actor, la...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba