Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 3 de Agosto de 2023, expediente FSM 035106/2022/CA002
| Fecha de Resolución | 3 de Agosto de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I
Causa N° FSM 35106/2022/CA2
CUELLAR, ANGEL PRUDENCIO c/
ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD
s/AMPARO LEY 16.986
– Juzgado Federal de Campana, Secretaria Civil Nº 1 - CFASM,
SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA
Martín, 3 de agosto de 2023.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
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Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia del 10/03/2023, en la que el Sr. juez “a-quo” hizo lugar a la acción de amparo y, en consecuencia,
ordenó a Sancor Salud que mantuviese al Sr.
P.C., en los términos y condiciones que tenía al momento de su contratación, sin operar ningún cambio.
Asimismo, dispuso que se le brindara la cobertura de la cirugía de cierre de foramen oval en el Hospital Universitario Austral –sede P.-,
incluyendo los insumos, materiales y controles post-operatorio que requiriera, conforme lo prescripto por su médico tratante y por el monto que correspondiera según el plan contratado.
Impuso las costas a la vencida.
Para así decidir, consideró –en lo que aquí concierne- que, más allá de que el actor hubiese conocido o no su padecimiento con anterioridad a la confección de la declaración jurada de salud, en virtud de lo previsto en el Art. 10 de la ley 26.682, en los casos de las enfermedades preexistentes, se autorizaba la 1
Fecha de firma: 03/08/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
percepción de valores diferenciales, sujetándolo a la reglamentación.
Luego de hacer hincapié en lo establecido en el Dec. Nro. 1993/2011, determinó que, toda vez que, en el caso de autos, no había constancia de que la Superintendencia de Servicios de Salud hubiese intervenido a los efectos de fijar el valor de una cuota diferencial, los argumentos vertidos por la demandada no podían tener acogida favorable.
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Se agravió la recurrente,
considerando que la sentencia dictada por el magistrado de grado se apartaba de la correcta interpretación del régimen legal aplicable, ya que debió aplicar lo previsto en el Art. 9 de la ley 26.682, que regulaba la extinción del contrato por falsear la declaración jurada de salud.
En esta línea, expresó que, en el presente proceso, su mandante había probado que el actor conocía de su patología con anterioridad a confeccionar la declaración jurada de salud, por lo que su conducta de omitir declarar dicha circunstancia constituía una conducta reticente y dolosa.
Hizo un breve relato de lo acontecido en autos, arguyendo que la extinción del contrato había obedecido, única y exclusivamente, al accionar de mala fe del beneficiario, lo que motivó
a su mandante, de conformidad a los alcances 2
Fecha de firma: 03/08/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
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Causa N° FSM 35106/2022/CA2
CUELLAR, ANGEL PRUDENCIO c/
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dispuestos por el Art. 9 de la ley 26.682, a rescindir el contrato que los vinculaba.
Citó jurisprudencia que avalaba su postura, expresando que lo resuelto se apartaba de la doctrina establecida por el Máximo Tribunal, de modo que debía revocarse la sentencia recurrida y,
en consecuencia, rechazarse la acción de amparo interpuesta por el Sr. C., con expresa imposición de costas.
Finalmente, hizo reserva del caso federal.
Posteriormente, la accionada recurrió los honorarios regulados a favor de la letrada del actor –Dra. S.- por considerarlos altos.
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Ante todo, cabe señalar, que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada,
sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191,
320:2289, entre otros; este Tribunal, sala II,
causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).
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Ello aclarado, de las constancias de autos y del relato, surge que el Sr. Á.P.C. inició la presente acción de amparo a fin de que la Asociación Mutual Sancor 3
Fecha de firma: 03/08/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
Salud procediera a su re-afiliación –y la de su hija Y.S.C.- y mantuviera su cobertura médica en las mismas condiciones y plan que al momento de su contratación, como también le otorgara la cobertura de la cirugía de cierre del Foramen Oval Permeable y materiales indicados.
Para sustentar su pretensión, manifestó
que, en fecha 08/10/2021, se había dado de alta como socio titular de la demandada y,
posteriormente, el 10/10/2021 sufrió un accidente cerebrovascular (ACV) grave, por lo que acudió de urgencia al Hospital Universitario Austral de Pilar, debiendo abonar todos los gastos médicos,
debido a que la empresa de medicina prepaga no le había dado de alta en el sistema.
Asimismo, destacó que, con anterioridad al 08/10/2021, jamás había tenido síntomas relacionados al ACV sufrido ni a ninguna enfermedad cardiovascular, ya fuese parálisis facial,
debilidad en los brazos o dificultades en el habla.
A su vez, relató que, en virtud del repentino ACV sufrido, había tenido secuelas de hemiplejia en toda la parte derecha del cuerpo, con dificultad en la marcha y el habla, como también dificultades en todas las tareas de la vida diaria y, en atención al defecto cardíaco que le fue detectado por primera vez en diciembre de 2021, se le prescribió la cirugía requerida.
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Fecha de firma: 03/08/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
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También, consta la declaración virtual de estado de salud –de fecha 10/10/2021-. En lo que aquí interesa, deben destacarse las siguientes preguntas respecto del accionante: “¿tiene Diabetes tratada sin insulina?” y “¿tiene Diabetes tratada con insulina?”, a las que el amparista respondió
que “no”, en ambas.
Posteriormente, el 31/05/2022 la Sra.
Y.S.C. le remitió una carta documento a Sancor Salud, intimándola para que procediera a autorizar la intervención quirúrgica de su padre, la que consistía en una cirugía de cierre del foramen oval permeable y los materiales prescriptos por el médico tratantes.
Como consecuencia, la demandada le informó –mediante una misiva enviada el 14/06/2022-
que, conforme de la historia clínica, surgía que el Sr. C. padecía de diabetes tipo II, la cual era preexistente a su afiliación y había omitido declarar en la declaración jurada de estado de salud, de modo que procedía a la extinción de la relación jurídica, dejando constancia del rechazo de las prestaciones solicitadas pendientes de autorización.
Finalmente, el Cuerpo Médico Forense informó que, de la historia clínica del actor,
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Fecha de firma: 03/08/2023
Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
36733634#377497740#20230803114833133
surgía que el amparista era un paciente de 56 años con los siguientes antecedentes patológicos de relevancia: a) factores de riesgo cardiovasculares:
edad, género, diabetes no insulinorequiriente; y b)
antecedentes cardiovasculares: accidente cerebro vascular bulbar con secuela motora (hemiparesia F. braquio crural derecha) en octubre de 2021.
Además, dictaminó que, como motivo de la evaluación post accidente cerebrovascular en el territorio bulbar, se le diagnóstico en el ecocardiograma un aneurisma del septum interauricular con foramen oval permeable, por lo que se le indicó el cierre del defecto con dispositivo de manera endovascular, procedimiento prescripto por sus médicos asistentes, el que resultaba un tratamiento adecuado y apropiado para el cuadro clínico del paciente.
Por último, concluyó que el Sr. Cuellar “es un portador de un foramen oval permeable, la misma es una lesión cardíaca congénita que le fue diagnosticada luego de presentar un accidente cerebrovascular criptogénico. El Foramen oval es una estructura fetal que en la mayoría de los individuos se cierra luego del nacimiento; sin embargo en aproximadamente un 25% de la población sana no llegan a fusionarse el septum primum y el septum secundum, permaneciendo abierto como foramen oval permeable”.
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Fecha de firma: 03/08/2023
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Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.S., SECRETARIO DE CAMARA
36733634#377497740#20230803114833133
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SALA I, SEC. CIVIL N° I - SENTENCIA
V.- Ahora bien, debe recordarse que el derecho a la salud se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida, ambos reconocidos por la Constitución nacional (Arts. 14
bis, 19 y 33) y en los tratados internacionales con rango constitucional (Art. 75 Inc. 22 CN), tales como el pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales (Art. 12); en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de...
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