Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1, 9 de Mayo de 2018, expediente FSM 011290/2016/CA003 - CA002

• Fecha de Resolución: 9 de Mayo de 2018
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I - SECRETARIA CIVIL 1

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I Causa N° FSM 11290/2016/CA3 - CA2, “C.J.L.Y.R.D.B., EN REP. DE SU HIJO MENOR CF c/ STAFF MEDICO S.A.Y ESTADO NACIONAL s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin, Secretaria Nº 1 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –

SENTENCIA DEFINITIVA M., de de 2018.

Y VISTOS: CONSIDERANDO:

1. Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por la parte demandada (vid Fs. 249/252) y la parte actora (vid Fs. 253/255Vta.) contra la sentencia de Fs. 243/247Vta., en la cual el iudex a quo hizo lugar a la acción promovida y ordenó a S.M. S.A. la cobertura integral del costo de las prestaciones de enero a diciembre de 2016 de neurolingüística [1 sesión semanal]; psicología (TCC) [2 horas por semana]; musicoterapia [2 horas por semana]; apoyo escolar en domicilio [2 horas semanales]; terapia ocupacional [1 sesión semanal]; escolaridad especial jornada simple en colegio “H.C.A.” con dependencia, de febrero a diciembre de 2016; integración escolar en jornada simple de febrero a diciembre de 2016 y transporte desde su domicilio a la escuela y regreso con acompañante, de enero a diciembre de 2016.

   Para así decidir, consideró relevante el informe del Cuerpo Médico Forense, que sostuvo que no debían ser modificadas las distintas terapias que recibía, teniendo en cuenta que un cambio iría en detrimento de los logros alcanzados por el menor.

   Fecha de firma: 09/05/2018 Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CÁMARA Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CÁMARA Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CÁMARA #28187494#202893646#20180504105337290 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I Causa N° FSM 11290/2016/CA3 - CA2, “C.J.L.Y.R.D.B., EN REP. DE SU HIJO MENOR CF c/ STAFF MEDICO S.A.Y ESTADO NACIONAL s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin, Secretaria Nº 1 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –

   SENTENCIA DEFINITIVA Asimismo, entendió que lo decidido no relevaba a las partes de los recíprocos deberes de diligencia en función del vínculo, esto era que la accionada asegurara sin demoras la prestación y su pago, como asimismo, que la parte actora presentara las prescripciones, recetas y recibos de pago de acuerdo a los procedimientos reglados.

   Por último, impuso las costas a la accionada vencida.

2. Se agravió la demandada entendiendo que había quedado trabada la Litis a Fs. 107, en relación a la procedencia de la cobertura por “escolaridad especial” dado que concurría a la escuela común “H.C.A.”, por lo cual resultaban incongruentes las indicaciones de “apoyo escolar en domicilio” y “apoyo de integración escolar”.

   Expuso, que previo al inicio de las presentes se había realizado la evaluación técnica N° 3.704 que autorizó las prestaciones requeridas.

   Asimismo, se quejó considerando que el Sr.

   juez de grado había concluido que su mandante debía abonar el 100% de las prestaciones, cuando la Res.

   428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social, establecía los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura y destacó

   Fecha de firma: 09/05/2018 Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CÁMARA Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CÁMARA Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CÁMARA #28187494#202893646#20180504105337290 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I Causa N° FSM 11290/2016/CA3 - CA2, “C.J.L.Y.R.D.B., EN REP. DE SU HIJO MENOR CF c/ STAFF MEDICO S.A.Y ESTADO NACIONAL s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin, Secretaria Nº 1 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –

   SENTENCIA DEFINITIVA que desde el inicio se habían cubierto las prestaciones conforme lo establecido por el citado nomenclador nacional.

   Refirió que los prestadores ajenos a la cartilla y seleccionados por la accionante, habían facturado las prestaciones dentro de los valores establecidos en la mencionada resolución Nro. 428/99, por lo que no correspondía una cobertura mayor a los aranceles legales.

   Agregó, que se debió valorar la prueba producida en autos, a mérito de la cual cabía considerar que la obra social había actuado sobre la base de una convicción razonable acerca del derecho invocado.

   Finalmente, se agravió de la imposición de costas, expresando que el único motivo de controversia fue la cobertura de la prestación de escolaridad especial en escuela común y que en todo caso, las costas debieron fijarse por su orden.

   Por último, citó jurisprudencia e hizo reserva del caso federal.

   Por su parte, la actora se quejó entendiendo que el sentenciante había fallado por un periodo de tiempo limitado, implicando ello un grave daño a F.C.

   por la posible suspensión del tratamiento, y 3 Fecha de firma: 09/05/2018 Firmado por: M.D.F., JUEZ DE CÁMARA Firmado por: G.A., SECRETARIO DE CÁMARA Firmado por: J.P.S., JUEZ DE CÁMARA #28187494#202893646#20180504105337290 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA I Causa N° FSM 11290/2016/CA3 - CA2, “C.J.L.Y.R.D.B., EN REP. DE SU HIJO MENOR CF c/ STAFF MEDICO S.A.Y ESTADO NACIONAL s/PRESTACIONES MEDICAS” – Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N° 1 de San Martin, Secretaria Nº 1 - CFASM, SALA I, SEC. CIVIL N° I –

   SENTENCIA DEFINITIVA considerando que el Cuerpo Médico Forense le había dado la razón.

   Indicó que su hijo, debido a la patología que padecía, tenía que ser atendido ininterrumpidamente, es decir, mientras su médico lo indicare.

   A Fs.258/258Vta. y a Fs. 301/302Vta.

   contestaron los agravios la demandada y la actora, respectivamente.

   Igualmente, a Fs. 273/274Vta. la Sra. asesora de menores contestó el traslado, adhiriendo a los fundamentos expuestos por los accionantes.

3. En primer lugar, es dable recordar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art.

   3. previó que esos organismos destinaren sus recursos...