Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Salta, 30 de Diciembre de 2021, expediente FSA 000110/2020/CA001
| Fecha de Resolución | 30 de Diciembre de 2021 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II - SECRETARIA CIVIL 2 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SALTA - SALA II
CHAVEZ, D.A.
c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE
LA SANIDAD ARGENTINA-JUJUY
S/AMPARO LEY 16.986
EXPTE. N° FSA 110/2020/CA1
JUZGADO FEDERAL DE JUJUY 2
ta, 30 de diciembre de 2021.
VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina (en adelante OSPSA) en fecha 26/10/2021 y,
CONSIDERANDO:
1) Que se elevan las presentes actuaciones a esta Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto en contra de la sentencia dictada el 21/10/2021, por la cual el juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo promovida por D.A.C. y, en consecuencia, ordenó a OSPSA a efectivizar la cobertura integral de la cirugía de By Pass gástrico en Y
de R., a cuyo fin la actora deberá presentar la prescripción médica indicada junto con la documentación requerida, y la accionada dar curso a la solicitud de modo inmediato, absteniéndose de alegar dificultades de índole administrativas y/o burocráticas que entorpezcan el cumplimiento de lo dispuesto. Impuso las costas a la accionada y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes.
Para resolver en tal sentido, luego de desarrollar el marco normativo aplicable, el a quo sostuvo que si bien la pretensión solicitada se encuentra cubierta en el PMO -lo que OSPSA no niega ni discute- el problema radica principalmente en si la actora cumplió con los requisitos exigidos en el Anexo I punto 4.5 de la Resolución N° 742/2009 para acceder a la cirugía Fecha de firma: 30/12/2021
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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pretendida, y si corresponde que se le ordene a la demandada la cobertura de la misma.
Detalló que conforme los resúmenes de historia clínica acompañados, remitidos por los doctores M.A. -del 16 de junio del 2020- y G.M. -del 04 de febrero y 21 de junio del cte. año (2021)-, la accionante tiene 44 años, cuenta con un peso de 110 kg., talla 1,63, IMC 41
Kg/m2, que la identifica como Obesa Grado III con síndrome metabólico,
diabetes tipo II, Esteatosis Hepática, HTA, hernia hiatal, artrosis, síndrome de apnea obstructiva del sueño, entre otras. También que se encuentra en tratamiento integral con el equipo multidisciplinario de ICONO desde hace más de 5 años, presentando un ascenso sostenido de peso con una tendencia de un kilo cada seis meses a pesar de estar cumpliéndolo en forma satisfactoria, con un mal pronóstico en la evolución de su patología.
Asimismo, dijo que del libelo de demanda surgía que la actora realizó tratamiento en ICONO durante los años 2014 a 2016, lo que ha quedado acreditado con el resumen de historia clínica del Dr. G.M. -médico cirujano-, del informe nutricional de la L.. S.M.N. del 27 de enero del 2017, quien realizó un recorrido pormenorizado de los resultados de la paciente, con detalle de su historia nutricional, curva de peso, y registro de peso mes a mes, y por último, del resumen de los seguimientos realizados emitido por la L.. C.A. (psicóloga), L.. S.M.N. (nutricionista),
y Dr. G.M. (médico cirujano).
Refirió que la actora, luego de solicitar la cobertura de la cirugía bariátrcia en el año 2016 continuó con controles nutricionales, con la L..
Fecha de firma: 30/12/2021
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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M.A.G.R., quien realizó su seguimiento desde abril del 2017 a mayo del 2019, y que la L.. K.V.C. emitió un apto psicológico para realizar la cirugía.
Por ello, consideró que al momento de realizar la solicitud de cobertura, la actora contaba con dos años de tratamiento multidisciplinario en un Instituto especializado, donde fue valorada por un médico clínico, una nutricionista, una psicóloga y un médico cirujano que coincidieron en la necesidad de realizar la operación en el caso particular de la actora.
Constató que el Dr. G.J., médico auditor de la obra social demandada, remitió vía mail la documentación acompañada señalando que la paciente “…cumple con los requisitos de la ley de obesidad…”,
oportunidad en la que la Dra. M.M. respondió que si bien acompaña un resumen de historia clínica de la paciente, el tratamiento previo debe ser documentado mediante copia fiel de aquélla (conforme las impresiones de las comunicaciones vía mail). Y, no obstante ello, luego de requerirle las copias de la historia clínica, el trámite administrativo se prolongó por más de dos años,
desde octubre del 2016 hasta julio del 2019, en que la demandada se expidió
por la negativa.
Al respecto, el a quo aclaró que si bien la actora no acompañó
copias de la historia clínica solicitada, sí adjuntó informes de los diferentes especialistas que daban cuenta que se encontraba en condiciones de someterse al procedimiento indicado, y si bien el art. 4.5 del Anexo I de la Resolución 742/2009 establece que deberá “… Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos Fecha de firma: 30/12/2021
Firmado por: M.X.S.P., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: A.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.I.C., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.F.E., JUEZ DE CAMARA
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por VEINTICUATRO (24) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a...
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