Sentencia de CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA CIVIL, 6 de Febrero de 2023, expediente FPA 009576/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 6 de Febrero de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 9576/2022/CA1
Paraná, 06 de febrero de 2023.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “CEROLINI, G.L.
(POR LA REPR. INVOCAD
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CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY
16.986”, expte. N° FPA 9576/2022/CA1, provenientes del Juzgado Federal N°2 de Paraná; y CONSIDERANDO:
I- Que, llegan las actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada en fecha 29/11/2022, contra la sentencia del día 25/11/2022.
El recurso se concede el 30/11/2022, se contestan agravios el día 02/12/2022 y pasa la causa para resolver el 16/12/2022.
II-
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Que, se inicia este amparo en virtud de la acción promovida por la Sra. G.L.C., en representación de su madre, Sra. I.L.H.,
contra el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados –INSSJP PAMI–, a fin de que otorgue la cobertura total, integral, al cien por ciento, sin pago de coseguros ni reintegros de internación en hogar permanente para cuidados crónicos en “Residencia Gerontológica Privada SRL” tal como fuera prescripto por el Dr. Pautasso.
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Que, se presenta la demandada -PAMI- y contesta el informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986.
Efectúa una negativa particular de todo lo invocado por su contraria, argumenta en torno a la inadmisibilidad Fecha de firma: 06/02/2023
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de la vía procesal elegida y refiere a la respuesta dada a la intimación.
Alega acerca de la forma en que brinda cobertura el instituto, de la falta de convenio con la residencia escogida unilateralmente por la actora y de la ausencia de acreditación en autos de que la misma sea insustituible.
Expresa que, en caso de condena, le corresponde abonar los montos establecidos en la normativa vigente.
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Que, toma intervención la Defensoría Pública Oficial, asume la representación complementaria de la Sra.
H. y adhiere a lo solicitado por la actora en su demanda inicial.
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Que, el Juez de primera instancia hace lugar a la acción promovida y ordena al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) que brinde a la Sra. I.L.H., de manera inmediata,
la cobertura integral de la prestación de internación geriátrica en la “Residencia Gerontológica Privada”, desde el 14/09/2022 y por todo el tiempo que resulte necesario,
conforme prescripción médica.
Impone las costas a la demandada, regula honorarios en 22 UMA -en conjunto y por partes iguales- a los letrados de la parte actora y en 21 UMA al de la demandada y tiene presente las reservas del caso federal efectuadas.
Contra dicha decisión se alza la obra social apelante.
III-
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Que, la demandada relata los antecedentes de la causa y cuestiona que se considere que un certificado de Fecha de firma: 06/02/2023
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FPA 9576/2022/CA1
discapacidad y una nota bastan para acceder a la prestación requerida en el instituto elegido.
Sostiene que lo que ha de considerarse concretamente es la concurrencia o no de un presupuesto sustancial del amparo.
Alega que el sistema no es de libre elección de prestadores y que no se ha acreditado que el centro ofrecido no resulte adecuado ni que es imprescindible la intervención de la residencia escogida.
Cuestiona que se confunda la cobertura integral de las prestaciones con su gratuidad y, finalmente, apela por altos los honorarios regulados a los letrados de su contraria.
Mantiene reserva del caso federal.
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Que la parte actora contesta agravios y, por los argumentos que expone, solicita que se rechace el recurso interpuesto y se confirme la sentencia dictada en todos sus puntos, con costas.
IV-
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Que, en forma liminar y conforme a los agravios de la recurrente, corresponde señalar que este Tribunal solo ha de considerar aquellas cuestiones que resulten conducentes para la solución del litigio (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
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Que, al analizar el presente caso se observa que no surge controvertido el estado de salud de la amparista,
su condición de persona con discapacidad, ni la necesidad de atención permanente en virtud de las patologías que padece (Ver certificados médicos de fecha 06/09/2022 y del Fecha de firma: 06/02/2023
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20/09/2022; y Certificado Único de Discapacidad adjuntos al promocional de demanda).
La cuestión a dilucidar consiste en determinar si le corresponde a la obra social demandada brindar la cobertura solicitada en un centro no prestador.
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Que, a fin de resolver la cuestión, cabe poner de resalto que este Tribunal ha señalado en reiteradas oportunidades que, a tenor de lo dispuesto en los arts. 1,
2, 18, 29 y 39 inc. a) de la ley 24.901, respecto de la cobertura de internación geriátrica, la atención por prestadores no pertenecientes a la obra social procede sólo en caso de que su intervención sea imprescindible por las características de la dolencia (Ver causa: “BORRE, NORMA E.
EN REP DE SU MADRE BEVILACQUA CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY
16986”, Expte. N° FPA 309/2020/CA1, sentencia del 30/04/2020; entre muchas otras).
En virtud de ello, se evidencia que la atención por prestadores ajenos a la cartilla de las obras sociales procede en casos en que su intervención sea indispensable por las características del padecimiento; por lo que, si los afiliados requieren asistencia mediante un instituto no perteneciente a la nómina de la obra social, ello debe justificarse como extremo imprescindible.
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Que, corresponde destacar que la Sra. I.L.H., de 92 años de edad, padece “Demencia, no especificada” conforme Certificado Único de Discapacidad,
en cuya orientación prestacional obra “Hogar. Prestaciones de Rehabilitación.”
Fecha de firma: 06/02/2023
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Asimismo, su médico tratante, D.J.. S.P.,
prescribe: “Paciente de 92 años edad que cursa institucionalización en centro de cuidados crónicos desde noviembre de 2021 por presentar diagnóstico de deterioro cognitivo moderado, síndrome demencial, severos trastornos adaptativos ansioso depresivo cronificado con delirios de persecución, osteoartrosis generalizada, hipoacusia bilateral, trastorno del sueño, dislipemia familiar severa,
incontinencia vesical mixta. (…) requiere asistencia para su desplazamiento, higiene y vestimenta. Dependiente para todas al aivd. (…) Por sus patologías, pronóstico y evolución, sugiero que la paciente continúe institucionalizada en hogar permanente para cuidados crónicos, recibiendo atenciones especializadas (…).”
Dicho ello, conforme al cuadro psicofísico de la afiliada, resulta evidente la necesidad imperiosa como extremo imprescindible y plenamente justificable de lo solicitado por la amparista, siendo que la institución requerida se encuentra debidamente habilitada y ha contenido en forma adecuada sus dolencias.
En este sentido, cabe señalarse que –peticionada la prestación en fecha 14/09/2022- la demandada el día 15/09/2022 informa la cobertura en la “Clínica Gerontológica Almafuerte”, previa presentación de los requisitos detallados, sin que se acreditara en forma fehaciente la existencia de cupo cierto para la madre de la accionante ni la idoneidad de dicho instituto en relación a su estado de salud.
Fecha de firma: 06/02/2023
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
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A su vez, se advierte que en fecha 20/09/2022, el Dr.
Retamar elabora prescripción médica en la cual, luego de detallar los padecimientos de la madre de la amparista,
indica: “(…) se aconseja permanecer en la Residencia Gerontológica privada donde es controlada, asistida y medicada de acuerdo las necesidades emergentes. No se aconseja el cambio a otro lugar de residencia. Si permanecer en el mismo lugar donde se encuentra”, la que fue presentada en la obra social junto con nota de intimación en fecha 11/10/2022, sin que se recibiera respuesta alguna por parte de PAMI.
Así, desde la perspectiva suministrada por las disposiciones aludidas, tomando debida razón de las circunstancias del caso y, en particular, de lo prescripto por el profesional en salud al desaconsejar el cambio de residencia de la Sra. H. e indicar la permanencia en la que se encuentra, cabe concluir que comprende las obligaciones de la demandada para con su afiliada,
especialmente por su condición de persona con discapacidad,
la de efectuar integral cobertura de la internación solicitada; de lo que se desprende que el accionar de la obra social no resulta ajustado a derecho a los fines de salvaguardar el derecho a la salud madre de la actora, por lo cual se rechazan los agravios formulados al efecto.
Este criterio ha sido sustentado por este Tribunal en autos “GOTTARDI, A.B.C.P. SOBRE AMPARO LEY
16986”, expte. N° FPA 13239/2019/CA1, de fecha 17/02/2020 y “LEDESMA, F. EN REPRES DE SU ABUELA ENGELFRIEDA COBACH
Fecha de firma: 06/02/2023
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
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Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
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CONTRA P.A.M.
I. SOBRE AMPARO LEY 16.986”, expte. N° FPA
1536/2020/CA1, del 15/05/2020; entre otros.
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