Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 15 de Junio de 2023, expediente FSM 010365/2021/CA002
| Fecha de Resolución | 15 de Junio de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 10365/2021/CA2
CEDROLA, A. c/ ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS
EMPRESARIOS (OSDE) s/ PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín Nº1 - Secretaría N°3
S.M., 15 de junio 2023.
VISTOS
Y CONSIDERANDO:
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Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 08/11/2022,
en la cual el Sr. juez “a quo” hizo lugar a la acción promovida por A.C., y en consecuencia, ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios que arbitrara lo conducente para garantizar la continuidad de la internación domiciliaria y en consecuencia, otorgara la cobertura integral: 1) de los medicamentos prescriptos por sus médicos tratantes; y 2) de las prestaciones -para el caso que fueran brindadas con efectores propios o contratados de la demandada- de: visita médica quincenal,
acompañante terapéutico (3 veces por semana), musicoterapia (1 vez por semana), kinesiólogo (1 hora por sesión, 3 veces por semana), terapista ocupacional (1 hora por sesión, 2
veces por semana), psicóloga (1 hora por sesión, 1 vez por semana) y enfermería (diaria, de 9 a 10hs); para el caso de que las prestaciones se llevaran a cabo por efectores ajenos a la cartilla de la accionada correspondía que fueran cubiertas por la demandada con el siguiente alcance:
i) respecto a la visita médica quincenal, acompañante terapéutico (3 veces por semana) y musicoterapia (1 vez por semana); la cobertura será limitada al valor determinado para el módulo “Prestaciones de Apoyo”, fijado por el Fecha de firma: 15/06/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, aprobado por Resol. 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias; y ii) para las prestaciones de kinesiólogo (1 hora por sesión, 3 veces por semana);
terapista ocupacional (1 hora por sesión, 2 veces por semana); psicóloga (1 hora por sesión, 1 vez por semana) y enfermería (diaria, de 9 a 10hs.) correspondía establecer dicho límite hasta el valor determinado para el módulo integral intensivo, fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad,
aprobado por Resol. 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias.
Asimismo, impuso las costas a la demandada vencida y fijó los honorarios del Dr. C.F.A.E., en su carácter de letrado patrocinante de la parte actora, en la suma de pesos doscientos ocho mil ($208.000.-) los que representaban 20 UMA a la fecha del pronunciamiento.
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Para así decidir, tuvo por acreditado el carácter de afiliado de A.C., quien poseía certificado de discapacidad, lo prescripto por los profesionales tratantes y que no existían dudas que en autos se ventilaba una cuestión relativa al derecho a la salud, materia en la que correspondía actuar a la demandada otorgando las prestaciones de salud “tendientes a la promoción,
prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad” y que fueran necesarias para la provisión de los tratamientos frente al afiliado que la peticionaba, dando respuesta Fecha de firma: 15/06/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 10365/2021/CA2
CEDROLA, A. c/ ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS
EMPRESARIOS (OSDE) s/ PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín Nº1 - Secretaría N°3
rápida y eficaz, ya que las prestaciones de salud eran “integrales, igualitarias y humanizadas” para asegurar a los beneficiarios/servicios “suficientes y oportunos”.
Destacó, la pericia médica llevada a cabo por los profesionales del Cuerpo Médico Forense en sus dictámenes y señaló que las conclusiones no fueron observadas ni rebatidas con fundamentos técnicos o científicos idóneos.
Añadió que, la acción era procedente por encontrarse acreditadas las afecciones en la salud, las prescripciones indicadas por un profesional especialista en la materia, la afiliación a la obra social demandada y su obligación de garantizar la oportuna accesibilidad a la prestación en cuestión.
Finalmente, impuso las costas a la demandada vencida en razón del hecho objetivo de la derrota y por no existir justificación que permitiera apartarse de esa regla.
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Se quejó la recurrente, considerando que la sentencia apelada debía dejarse sin efecto debido a que la acción de amparo intentada era inadmisible, en tanto no se daban en el caso los extremos previstos en el art. 43 de la Constitución Nacional.
Advirtió que, no existió ninguna conducta llevada a cabo por su mandante que hubiera afectado garantía constitucional alguna del afiliado.
Fecha de firma: 15/06/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Expuso que, el derecho a la salud no escapaba a la posibilidad de que su ejercicio fuera reglamentado por distintas normas (conf. art. 28, CN) y refirió que la Ley 24.901 era clara en señalar que las personas con discapacidad podían solicitar a sus respectivas obras sociales la cobertura de las prestaciones allí enunciadas pero que dicha norma no contempla la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que éstas o sus representantes pretendían.
Dijo que, ante el ofrecimiento realizado, la parte actora en ningún momento se interesó en llevar a cabo las prestaciones indicadas a través de efectores contratados por OSDE, sino que ella seleccionó con anterioridad y de forma unilateral los que resultaban ser de su agrado para luego requerir cobertura integral ante las oficinas de su poderdante.
Añadió que, la accionante no acreditó cuáles eran las características que hacían tan indispensables a los prestadores elegidos, así como tampoco había explicado por qué los profesionales contratados por OSDE no se encontraban capacitados para llevar a cabo dichas terapias.
Sumó que, si bien el actor podía contratar con los profesionales de la salud que fueran de su agrado, no se encontraba legitimado para pretender que fuera su mandante la que tuviera que afrontar los costos de dicha elección.
Alegó que, la arbitraria decisión a la que arribó
el magistrado de grado la agraviaba, en tanto no reconoció
que había sido la parte actora quien contrató
Fecha de firma: 15/06/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II
Causa FSM 10365/2021/CA2
CEDROLA, A. c/ ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS
EMPRESARIOS (OSDE) s/ PRESTACIONES MEDICAS
Juzgado Federal de San Martín Nº1 - Secretaría N°3
unilateralmente las prestaciones requeridas para el afiliado y así decidió condenar a OSDE a brindar cobertura a través de estos prestadores ajenos a su cartilla,
vulnerando lo dispuesto en el art. 6 de la ley 24.901.
Expresó que, desde un inicio el accionante sabía que si quería garantizarse la cobertura total de tales prestaciones debía acceder a los efectores contratados por la obra social, sin embargo, en aquel momento optaron de manera inconsulta por profesionales ajenos a la cartilla de OSDE.
Postuló que, se había convertido en una práctica arraigada que algunos beneficiarios optaran inicialmente por el sistema abierto mencionado y luego de cierto tiempo invocaran la importancia del vínculo generado entre los terapeutas y el paciente para reclamar la cobertura total de las prestaciones que decidieron contratar en forma particular y a su exclusivo criterio.
Particularmente, se quejó en relación a la prestación de acompañante terapéutico, ya que no se había tenido en cuenta lo manifestado y probado por su parte.
Enunció que, no se tuvo en cuenta que dicha figura no se encontraba reglamentada y que era un recurso terapéutico dentro del campo de la salud mental por un tiempo acotado, con objetivos concretos dentro del marco de un tratamiento psiquiátrico, y no como una prestación Fecha de firma: 15/06/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO
tendiente al cuidado y contención de un paciente por un tiempo indeterminado.
Refirió que, al momento de la solicitud de la prestación en cuestión, OSDE llevó a cabo la evaluación interdisciplinaria en enero de 2021 y en la misma no se sugirió esta prestación y que no correspondía que se brindara la prestación de acompañante terapéutico al actor,
ya que el tiempo en el que el afiliado no se encontrara realizando los tratamientos indicados, debía estar acompañado por un adulto responsable que no requería de formación profesional determinada.
Arguyó que, en ningún momento OSDE había incumplido con obligación legal alguna y, conforme a los argumentos vertidos, no podía válidamente pretenderse que procediera a brindar lo requerido por la contraria cuando no estaba obligado a ello.
Resaltó que, no correspondía que OSDE brindara cobertura de las prestaciones dispuestas en la sentencia ni siquiera al valor fijado por el nomenclador prestacional,
dado que los valores dispuestos eran referenciales y no vinculantes para las obras sociales.
Hizo hincapié, que nada en la normativa vigente le imponía a la obra social abonar determinado arancel a los prestadores que brindan servicios de atención a favor de las personas con discapacidad, muchos menos si eran prestadores que no tenían ninguna relación con la obra social.
Se quejó del plazo fijado para el pago de las facturas, advirtiendo que a través de la Resolución 887-
Fecha de firma: 15/06/2023
Firmado por: N.P.B., JUEZ DE...
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