Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza - CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A, 13 de Octubre de 2022, expediente FMZ 001806/2022/CA002
| Fecha de Resolución | 13 de Octubre de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - SALA A
Mendoza, de octubre de 2022.
VISTOS:
Los presentes autos Nº FMZ 1806/2020/CA2 caratulados “CAMILETTI,
I.M. C/ SWISS MEDICAL (MEDICINA PRIVADA) SOBRE
AMPARO LEY 16.986”, venidos del Juzgado Federal de San Rafael a esta Sala “A”
para resolver el recurso de apelación en fecha 19/05/2022 por la demandada contra la
sentencia de fecha 16/05/2020;
Y CONSIDERANDO:
-
Que la presente causa se inicia con la acción de amparo interpuesta en fecha
08/02/2022 por el Dr. J.J.C. en nombre y representación de
I.M.C., con el patrocinio letrado del Dr. Marcos
GONZÁLEZ LANDA, e interpuso acción de amparo contra SWISS
MEDICAL (Medicina Privada), a fin de que se le ordene: “brindar cobertura
total e integral (100%) de: intervención quirúrgica de cesárea y cirugía post
nacimiento conforme diagnóstico de atresia pulmonar con septum intacto de
la persona por nacer, a realizarse en el Hospital Italiano de Buenos Aires sito
en calle Tte.Gral. J.D.P. 4190, así como la atención médica
completa tanto para las consultas, medicación, internación necesaria post
operatoria, gastos colaterales: hospedaje en Buenos Aires desde 30 días
previos a la cesárea, a realizarse aproximadamente en la semana 39 del
embarazo, esto es, el día 25 de marzo de 2022 hasta la fecha de autorización
de regreso a M. por parte del equipo médico que realice la intervención
y posterior seguimiento del recién nacido; traslado aéreo y/o terrestre (ida y
vuelta) desde San Rafael a la Cuidad de Buenos Aires de su cónyuge, Sr.
F.J.G.D.2., su hija P.G.C.D.
55.922.363 de 5 años de edad, y la actora, así como del bebé (cuando se
autorice el regreso a San Rafael, M.); viáticos que correspondan para
los traslados internos en buenos aires desde el hospital al alojamiento,
incluyendo los viáticos para desayuno, almuerzo y cena de los tres, más los
gastos de hospedaje hasta el alta definitiva de mi mandante y del bebe por
nacer. Todo ello, conforme a la patología de la persona por nacer. El parto y
Fecha de firma: 13/10/2022
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seguimiento debe realizarse en un centro de tercer nivel que cuente con
servicio de obstetricia con sección de medicina materno fetal, neonatología de
alta complejidad y cirugía cardiovascular infantil, especializados en la
patología que presenta el feto (cardiopatía fetal congénita compleja: ventrículo
derecho hipoplástico y atresia tricuspídea) con diagnóstico de atresia
pulmonar con septum intacto, de acuerdo a lo solicitado por sus galenos
tratantes Dra. Ma. A.M. M.N. 152779; Dra. Mercedes Sáenz
Tejeira)”.
En fecha, 16/05/2022 el Juez Federal en lo pertinente resolvió:“1°) HACER
LUGAR a la ACCIÓN DE AMPARO el Dr. J.J.C. en nombre y
representación de I.M.C., con el patrocinio letrado del Dr. Marcos
GONZÁLEZ LANDA, contra SWISS MEDICAL (Medicina Privada), y en consecuencia
ORDENAR a ésta, a efectuar la cobertura total e integral, de la intervención quirúrgica
de cesárea y cirugía de la persona por nacer, conforme a su diagnóstico de atresia
pulmonar con septum intacto a realizarse en el Hospital Italiano de Buenos Aires, así
como la atención medica completa tanto para las consultas, medicación, internación
necesaria. En cuanto a los gastos colaterales: traslado aéreo y/o terrestre, el que opte la
demandada, ida y vuelta, para el Sr. F.J.G., D.N.I. 27.000.935 y su
hija P.G.C.D. 55.922.363 y la persona por nacer cuando se
autorice el regreso; hospedaje en Buenos Aires desde 30 días previos a la cesárea, hasta
la fecha de autorización de regreso, el que podrá ser propuesto por la demandada
debiendo encontrarse en los alrededores del Hospital Italiano de Buenos Aires y deberá
contar con los servicios necesarios para la estadía de los afiliados; viáticos para
traslados internos en Buenos Aires y demás eventualidades, cuyo monto será de PESOS
UN MIL ($1.000) por día por persona. 2°) IMPONER LAS COSTAS a la demandada
vencida (artículo 68, C.P.C.C.N.)…”.
-
Contra la sentencia, en fecha 16/05/2022, la demandada interpuso recurso de
apelación.
En dicha oportunidad expresó que, que la actora se encuentra afiliada en calidad
de titular al Plan “SMG60”, bajo el número de afiliación 496841/02, desde fecha
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02/2016, encontrándose a la fecha del presente recurso, plenamente activa y recibiendo la
totalidad de las prestaciones estipuladas por Plan y legislación vigente de la materia.
Destacó que la amparista sólo puede atenderse con prestadores que se encuentren
integrados dentro de su cartilla médica, salvo que medie ausencia de prestadores o falta
de idoneidad de los mismos, lo que expresa no ha sucedido en autos.
Que al recibir el pedido de cobertura efectuado por la actora en sede
administrativa, se informó que el “HOSPITAL ITALIANO” (“HIBA” en adelante) no era
prestador de cartilla médica de S.M.S., y que, en el caso, las prestaciones
pretendidas debían ceñirse a los prestadores que sí la integren, y tal es el caso de las
clínicas que fueron ofrecidas – S.A. en Córdoba, y Clínica y Maternidad
Suizo Argentina, CABA.
Arguyó que no es cierto que su mandante hubiere dilatado el tiempo y/o tenido
una actitud “irracional” como pretende la contraria, toda vez que la misma se encontraba
en pleno conocimiento de que la cobertura requerida no correspondía ser otorgada y que,
sin perjuicio de ello, en ningún momento se la dejó a la deriva si no que se le brindó la
información necesaria sobre las clínicas en las que sí podía llevar a cabo la cirugía, con la
correspondiente cobertura de la derivación.
Refirió que su mandante, tras evaluar la documentación presentada por la actora,
procedió a autorizar la derivación al Sanatorio Allende en Córdoba, y/o Clínica y
Maternidad Suizo Argentina, C., con los cuales sí tiene convenio. No obstante, la
accionante infundadamente negó la cobertura ofrecida e insistió en la derivación al
Hospital Italiano de Bs. As., de allí que, infiere, no ha mediado una negativa de cobertura
o desconocimiento del estado de salud de la amparista como ha entendido el a quo.
Que acción fue interpuesta en virtud de la disconformidad de la amparista con la
derivación propuesta por Swiss Medical S.A. a prestadores convenidos para realizar la
práctica y no así ante una supuesta negativa arbitraria y/o ilegítima que pretendió hacer
valer.
Cuestionó que el a quo hiciera lugar a la demandada por cuanto –a su juicio
excedió los parámetros del plan que la actora posee, en desmedro de la demandada,
imponiéndole la injustificada carga de solventar la totalidad de la intervención quirúrgica
requerida, por ante un prestador que no integra su cartilla de profesionales convenidos.
Fecha de firma: 13/10/2022
Firmado por: C.R.O., SECRETARIA DE CAMARA
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Reseñó que la amparista posee un plan “combinado”, que consta de las
características de los sistemas cerrados y abiertos, de modo tal que algunas prestaciones
tienen cobertura sólo por sistema cerrado, mientras que otras admiten la cobertura
mediante reintegros, respetándose siempre los límites y alcances del mismo. Así, en el
mismo detalle del plan se informa inequívocamente las prestaciones médico asistenciales
cubiertas y los alcances de dicha cobertura para cada evento en particular, según los
valores establecidos. No obstante, el plan que posee la amparista prevé un valor máximo
de reintegro para los Servicios en internación quirúrgica y honorarios en internación, de
todo lo cual se ha desentendido el a quo al hacer lugar al improcedente requerimiento de
la amparista y ordenar la cobertura integral por ante un prestador que no integra la cartilla
de Swiss Medical S.A.
Por último, apeló honorarios por altos e hizo expresa reserva del caso federal.
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Corrido el traslado pertinente, en fecha 24/05/2022, la actora contestó agravios
solicitando el rechazo del recurso con costas, ello, con argumentos que se
tienen a la vista y se dan por reproducidos brevitatis causae.
-
Elevadas las actuaciones a este Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza,
se ordenó el pase de autos al acuerdo en fecha 03/06/2022.
-
De la prueba obrante en autos, a fs. 11/23 del expediente digital, surge que:
-
La actora es afiliada a S.M., bajo el número Nro. 0496841/02.
-
De la historia clínica y prescripción efectuada por sus médicos tratantes surge
que “”.
-
Que en fecha 30/09/2021 la actora se realizó un ecocardiograma fetal doppler
color, informado por el Dr. M.H., Esp. Diagnóstico por imágenes
(M.P. 6198), por el que se concluyó: “Sospecha de hipoplasia de VD, no se
identifica flujo en arteria pulmonar como así tampoco apertura de
tricúspide.”
-
En fecha 01/10/2021, el Dr. Alias Hernan, Especialista en Ginecología y
Obstetricia, M.. 8480, indicó derivación a Cardiología del Hospital Italiano
de Buenos Aires atento diagnóstico de “hipoplasia de ventrículo derecho
fetal”.
Fecha de firma: 13/10/2022
Firmado por: C.R.O., SECRETARIA DE CAMARA
Firmado por: M.A.P., JUEZ DE CAMARA
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Que, en fecha 10/10/2021, en el departamento “Unidad de Medicina Fetal” del
Hospital Italiano de Buenos Aires, la actora se le practicó ecografía fetal cuyo
informe da cuenta de la patología de la persona por nacer, esto es: “Corazón
derecho hipoplásico. Atresia tricuspídea” y concluye que hay “Cardiopatia
fetal”.
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En fecha 15/12/2021 se efectuó ecocardiograma doppler color en el Hospital
Italiano de la Ciudad de Buenos Aires, cuyo informe concluyó: “Atresia
...
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