Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 9 de Febrero de 2023, expediente FBB 009419/2022
| Fecha de Resolución | 9 de Febrero de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 9419/2022/CA2 – Sala II – Sec. 2
Bahía Blanca, 9 de febrero de 2023.
VISTO: Este expediente N° FBB 9419/2022/CA2, caratulado: “A., A. A. c/OMINT
Sociedad Anónima de Servicios s/Amparo Ley 16.986”, venido del Juzgado Federal
N° 2 de la sede, para resolver el recurso de apelación interpuesto por la demandada el
7/12/2022 contra la sentencia del día 5/12/2022 (fs. 202/206 y 196/201, expediente
digital).
El señor Juez de Cámara, doctor L.S.P., dijo:
1ro.) El 5/12/2022 la Sra. Jueza de grado hizo lugar a acción de
amparo interpuesta en favor de A.A.A. contra OMINT Sociedad Anónima de
Servicios, y en consecuencia, le ordenó que le provea en forma inmediata la cobertura
total e integral de: 1. psicopedagogía (2 veces a la semana), 2. psicología (3 veces a la
semana), 3. terapia ocupacional (1 vez a la semana), 4. actualización de los cristales de
los anteojos y 5. cirugía cardiovascular en la clínica Bazterrica de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, todo ello en los términos dispuestos por los profesionales tratantes
(cfr. PDF “Documental” glosada a fojas 12/21, prescripciones médicas de fechas
13/12/2021 y 22/06/2022, pág. 1/4; “Documental” glosada a fojas 22/39, prescripción
médica de fecha 22/06/2022 pág. 35 y “Documental” glosada a fojas 62/79,
prescripciones médicas de fechas 06//06/2022 y 11/08/2022, pág. 10/17, resumen de
historia clínica cardiológica, pág. 18/35), con la acreditación cada doce meses de la
necesidad de continuidad de todas las prestaciones antes mencionadas, trámite que
deberá cumplirse en el ámbito administrativo.
Impuso las costas a la demandada vencida y difirió la regulación
de honorarios de los profesionales que intervinieron hasta tanto denuncien y acrediten
en autos su situación previsional e impositiva (fs. 196/201).
2do.) Contra dicha resolución, el 7/12/2022 la representante de
la demandada interpuso recurso de apelación en el que expresó, en síntesis, los
siguientes agravios: a) en la sentencia se ordenó la cobertura de prestaciones no
denegadas por OMINT. A. contestar demanda se informó que las prestaciones no
estaban rechazadas y se detalló qué documentación se debía remitir; b) las
prestaciones Cristales y Cirugía no fueron denegadas sino que únicamente se
manifestó que la Clínica Bazterrica no correspondía según el plan médico contratado;
-
se ordenó la cobertura con un prestador por fuera de cartilla medica –Clínica
Fecha de firma: 09/02/2023
Alta en sistema: 10/02/2023
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 9419/2022/CA2 – Sala II – Sec. 2
Bazterrica– sin justificativo, cuando se cuenta con prestadores en Bahía Blanca que
pueden llevar a cabo la cirugía. La obligación de brindar atención médica integral, en
este caso sin topes y sin límites, estuvo siempre satisfecha por contar su representada
con centros idóneos, dentro de su cartilla, para llevar a cabo el tratamiento que
requiere el accionante; d) se resolvió en contradicción con la Resol. SSS Nº 1731/2021
que indica que deben remitirse informes semestrales en todos los pedidos de
habilitación de prestaciones; y e) se impusieron las costas a su representada pese a
haber actuado de buena fe y propiciando la solución del conflicto.
Por las consideraciones expuestas, solicitó que oportunamente
se haga lugar al recurso impetrado, revocando la medida cautelar (fs. 202/206).
USO OFICIAL
3ro.) La actora contestó el traslado del memorial de agravios el
15/12/2022 (fs. 217/223).
Por su parte, y ya en esta instancia, el 19/12/2022 se le dio
intervención al Sr. Fiscal General, quien presentó su dictamen el día 22/12/2022 y
propició el rechazo del recurso (fs. 228/230).
4to.) La presente causa trata acerca de una adolescente de 15
años, con certificado único de discapacidad por su diagnóstico de “hidrocéfalo
congénito” y “trastornos generalizados del desarrollo”, afiliada a la empresa de
medicina prepaga OMINT (cf. documentación acompañada a la demanda).
Su médica tratante, Dra. A.G., indicó que presenta
hidrocefalia, trastorno del desarrollo cerebral con retraso madurativo, descenso
académico con perfil TDAH. Requiere terapia de rehabilitación c/ psicopedagogía
2/sem. Psicología 3/semana. Terapia ocupacional 1/semana. Febrero a Diciembre
2022
(certificados médicos del 13/12/2021 y resumen de historia clínica y
prescripción en formulario de OMINT, reiterados el 6/6/2022 y el 11/8/2022).
A este respecto obra el informe evolutivo de terapia ocupacional
2021 proveniente de la Lic. N.Y.N., así como el consentimiento de
especialidades de rehabilitación ambulatoria y el formulario de datos del prestador,
confeccionados en planillas de OMINT por la profesional, así como consta lo propio
por parte de la Licenciada en Psicología, M.G., y de la Licenciada en
Psicopedagogía, F.F..
Fecha de firma: 09/02/2023
Alta en sistema: 10/02/2023
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 9419/2022/CA2 – Sala II – Sec. 2
Por su parte, la médica cardióloga Dra. M.S.A.
informó que la paciente “presenta cardiopatía congénita: ESTENOSIS
SUBVALVULAR AÓRTICA. Esta patología implica una obstrucción del corazón en
el ventrículo izquierdo por debajo de la válvula aórtica, de carácter progresivo,
presente desde la infancia, que en el momento actual requiere ser removida mediante
cirugía programada. Además, la paciente presenta un trastorno neuromadurativo
secundario e hidrocefalia, que condiciona un comportamiento infantil no acorde a su
edad cronológica. Esto condiciona su seguimiento, ya que es una adolescente especial,
por lo que es aconsejable que continúe con la atención pediátrica que ha recibido hasta
el momento”. A su vez, manifestó que “si bien los datos del Doppler marcan la
USO OFICIAL
necesidad de cirugía programada, las imágenes bidimensionales obtenidas con este
estudio no son del todo nítidas, por lo cual es necesario realizar un ecocardiograma por
vía transesofagica (con una sonda que se le introduce en el esófago). Esta técnica
mejorará substancialmente la definición ecográfica al evitar la interposición de aire del
pulmón, que suele dificultar la visualización en la ecografía transtoráxica,
especialmente en los de pacientes de gran tamaño, como es el caso que nos ocupa. Por
otro lado, debe señalarse que este estudio (similar a una endoscopía alta) debiera
efectuarse bajo anestesia general, considerando las características neuromadurativas de
la niña descriptas antes. Además, este estudio deberá ser realizado por un especialista
en la interpretación de imágenes de cardiopatías congénitas, que pertenezca al equipo
que realizará la intervención, que debe ser un grupo de cirugía especializado en
cardiopatías congénitas del niño y adolescente, ya que el ecocardiograma
transesofágico terminará de delinear la morfología de la obstrucción que deberá ser
operada. No es aconsejable la realización de este estudio en un ámbito alejado del
equipo quirúrgico, ya que podría aportar imágenes parciales, no mostrar las imágenes
requeridas por el cirujano, y obligar posteriormente a su repetición, exponiendo a la
niña a una nueva anestesia para la realización del mismo estudio, como indica la
experiencia en estos casos. Por este motivo se propone su derivación actual a los
profesionales que estarán involucrados en su próxima cirugía. Debido a que la
paciente tiene la obra social OMINT se ha realizado contacto con la Dra. Lilian Hyon
Ju Choe (cardióloga especialista en cardiopatías congénitas, experta en imágenes) y
Dr. B.C. (cirujano cardiovascular especialista en cardiopatías congénitas
Fecha de firma: 09/02/2023
Alta en sistema: 10/02/2023
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. N° FBB 9419/2022/CA2 – Sala II – Sec. 2
del niño y adolescente). Estos profesionales integran el equipo de especialistas que
trabajan en la Clínica Bazterrica de Buenos Aires, centro habitual de derivación de
OMINT con el plan que tiene A., motivo por el cual se realizó contacto con ellos para
la derivación. Dentro de las posibilidades que la obra social ofrece a la paciente en la
clínica Bazterrica esta es la única derivación posible por el grado de especialización de
los profesionales que requiere” (cf. resumen de historia clínica cardiológica del
12/8/2022).
En forma previa, la Dra. A. había solicitado derivación de la
paciente a “centro quirúrgico cardiovascular con experiencia en el tratamiento de
cardiopatías congénitas, a fin de valorar la oportunidad de resolución quirúrgica de su
USO OFICIAL
cardiopatía”, adicionando que “a tal efecto, se ha realizado contacto con la Dra. Lilian
Hyon Choe para la realización de ecocardiograma transesofágico en el Instituto de
Diagnóstico y Tratamiento (IADT, Buenos Aires) y con Dr. B.C., para
su eventual cirugía en Clínica Bazterrica de Buenos Aires” (cf. certificados médicos
del 12/5/2022).
A su vez, consta entre la documentación acompañada a autos un
intercambio de correos electrónicos que data del 11/4/2022, de donde surge que se
había reclamado por la prestación de psicología, terapia ocupacional y psicopedagogía,
habiendo también requerido cambio de armazón y cristales por dicho medio,
remitiendo la orden médica, el 14/7/2022. El certificado médico a éste respecto fue
emitido el 22/6/2022 por la médica oftalmóloga A.d.R.R. indicando
OD: 6.50 5.00 x15º OI. 9.00 4.75 x 165º
con diagnóstico de astigmatismo y
miopía, así como también indicó “cambio de armazón para que tolere peso de
cristales”.
Obra en autos una carta documento remitida por la accionante el
9/5/2022 a modo de reclamo por cobertura total integral conforme normativa haciendo
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