Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 26 de Octubre de 2023, expediente CCF 009534/2023/CA001
| Fecha de Resolución | 26 de Octubre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
C., N. M. c/ HOSPITAL BRITANICO s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, de octubre de 2023.
VISTOS: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el día 10.08.23, cuyo traslado fue replicado por la actora el día 19.09.23, contra la resolución dictada con fecha 8.08.23; y CONSIDERANDO:
-
Que el señor Juez de grado hizo lugar a la petición cautelar formulada en autos. En consecuencia, sin perjuicio de lo que pudiere decidirse al momento del dictado de la sentencia definitiva en función de los hechos, derecho y probanzas que invoquen y aporten las partes, bajo responsabilidad de la actora y previa caución juratoria que deberá prestar mediante la presentación de un escrito digital, dispuso que el Hospital Británico de Buenos Aires Asociación Civil debía garantizar a la Sra. N. M.
C., a partir de los tres días de notificada, la cobertura integral de internación en la institución “MARGARITA” en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo a los valores del nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad en el “Módulo Hogar Permanente con Centro de día Categoría A” con más el 35% en concepto de dependencia, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes,
debiendo ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura. Asimismo, ordenó la cobertura del 100% de la medicación que le fuera prescripta y continuar en lo sucesivo con la entrega de la misma, de acuerdo a las indicaciones y por el tiempo que prescriba el médico tratante.
-
Contra dicha decisión se alzó la demandada. En su memorial, sostiene que se ha soslayado que la actora debería haberse presentado ante sus oficinas peticionando la prestación requerida con una prescripción médica suscripta por un profesional perteneciente a su cartilla de prestadores. Afirma que no hubo negativa, sino que al responder la intimación informó que previa autorización a la solicitud de internación debía efectuarse una evaluación funcional. De allí que no surja la existencia de un comportamiento que implique una ilegalidad o arbitrariedad manifiesta que habilite la medida dictada. Máxime cuando ni siquiera se practicó la evaluación interdisciplinaria ni el informe socio-ambiental Fecha de firma: 26/10/2023
Alta en sistema: 27/10/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
exigidos por la norma (artículos 11 y 12 de la Ley N° 24.901), de los cuales surja que la afiliada deba estar internada. Sin perjuicio de ello, agrega que ofreció brindar a la afiliada la cobertura conforme a los valores establecidos en el Nomenclador de prestaciones básicas para el módulo “Residencia C”,
por no haberse acreditado la registración de dicho centro en el Registro de Nacional de Prestadores. Indica que la Ley N° 24.901 establece, como principio general –conf. Artículo 6- , que la cobertura puede brindarse con prestadores propios y no con uno ajeno. Para más, agrega que la orden médica en la que el magistrado fundó su decisión fue suscripta por un profesional que no pertenece a su cartilla. Al respecto, recuerda que los afiliados a un plan de salud “cerrado”, como la amparista, no pueden recurrir discrecionalmente a cualquier médico ajeno a la cartilla para pretender luego, la cobertura de lo que aquellos sugieren o detallan.
Por último, en cuanto a la extensión de la cobertura requerida advierte que el magistrado no tuvo en cuenta que su parte ofreció la cobertura de internación conforme Nomenclador de Personas con Discapacidad de Residencia “C”. Agrega que la internación de la afiliada obedeció a la exclusiva decisión de la familia por lo que no corresponde que asuma las obligaciones pactadas con un tercero y que exceden el marco de prestaciones básicas y legales. En esa línea, señala que la Resolución N° 428
1999 establece expresamente los valores que deben ser erogados para las prestaciones básicas por tratamiento de discapacidad, pero de ningún modo tiene responsabilidad por aquellos costos que excedan el límite establecido en el Nomenclador Nacional, cuando el prestador es ajeno a su cartilla de prestadores. Critica que el a quo haya adicionado el 35% de dependencia cuando no se conoce en la causa el resultado de la escala FIM (Functional Independence Measure) que permitiría conocer dicho grado.
En otro orden de ideas, se agravia respecto de la cobertura integral (100%) de la medicación prescripta. R. puntualmente a la medicación solicitada, señala que el Magistrado parece olvidar que solo debe garantizar la cobertura de las prestaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio (Resolución 1714/07 del Ministerio de Salud), en la extensión y hasta los límites allí previstos (conf. Res. 201/02 MS, Res. 310
04 MS). Es decir, que aquellos medicamentos que estén directamente relacionados con la patología discapacitante tendrán cobertura del 100% de su costo pero que los restantes se regirán según lo establecido por la Res.
310/04 SSS (40% o 70% si son de uso crónico).
Fecha de firma: 26/10/2023
Alta en sistema: 27/10/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
Conferido el traslado pertinente, fue replicado por su contraria,
de conformidad a la presentación referida en el Visto.
-
En el caso, no se ha cuestionado en el “sub lite” que la señora N.M.C. es afiliada de la empresa de medicina prepaga demandada; como tampoco, que la amparista -de 96 años de edad- presenta demencia no especificada, ileostomía, deterioro cognitivo, adenocarcinoma infiltrante con componente de alto grado histológico de colon, hipertensión arterial, anemia y trastornos en la marcha. También se acreditó que la actora cuenta con el certificado de discapacidad que expide la autoridad competente (v. documental acompañada con el escrito inaugural el día 7.07.23).
Se encuentra discutida, en cambio, la obligación de la demandada de cubrir cautelarmente el costo de la internación en la institución geriátrica “M.. En este sentido, arguye que la institución en la que se encuentra internada la actora, no pertenece a su cartilla de prestadores, ni se encuentra inscripta en el Registro Nacional de Prestadores. Asimismo, cuestiona la extensión de la cobertura.
En ese contexto, debe señalarse que la demandante acompañó
junto con el escrito de inicio el certificado médico mediante el cual el Dr.
F.M.C. (M.N. 128.901) -especialista en clínica médica y geriatría- da cuenta de la patología que la aqueja. En ese sentido,
el profesional hace constar que la amparista “no es autoválida con dependencia absoluta de terceros para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, presenta alteración de la conducta y puede movilizarse con la ayuda de una persona que la acompañe”. Agrega que “se encuentra institucionaliza en la residencia para mayores MARGARITA,
desde diciembre 2021 con muy buena adaptación a la institución y al personal asistencial” e indica continuar la internación en residencia donde se encuentra alojada, ya que la misma cuenta con la infraestructura, personal asistente / profesional y cuidados adecuados para tratar las afecciones que la paciente presenta y se contraindica un cambio en su entorno ya que puede perjudicar la evolución de sus patologías (confr. certificado médico de fecha 15.06.23, agregado con el escrito de inicio).
En función de lo descripto, prima facie, la prestación de internación solicitada aparece estrechamente vinculada al estado general de la demandante y a sus necesidades actuales, particularmente con relación a todo aquello que no puede hacer por sí misma. Así, el cuadro que presenta Fecha de firma: 26/10/2023
Alta en sistema: 27/10/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
la amparista –en particular, su dependencia de terceros para las actividades de la vida diaria– autoriza a sostener que existe suficiente verosimilitud para acceder a la cobertura solicitada. Máxime, teniendo en cuenta que la demandada no ha criticado en su responde la indicación terapéutica, sino que más bien centró su postura en la ausencia de obligación legal y contractual de brindar la cobertura solicitada.
De allí que aquellos sustentos, si bien merecen ser atendidos, se enmarcan dentro de un complejo problema jurídico que no cabe dilucidar en el estrecho marco del proceso cautelar. Ello así, pues resulta vasto el conjunto normativo que regula los deberes de los entes sociales -de diferente naturaleza respecto de la tutela del derecho a la vida y a la asistencia médica, por lo que no es esta la oportunidad para determinar los alcances de las obligaciones normativamente impuestas sobre la entidad demandada (conf. esta Sala, causa n° 12303/2021 del 29.3.22).
-
En esta línea de pensamiento, tampoco pueden prosperar las quejas referidas a la falta de verosimilitud en el derecho para obtener la cobertura integral de la medicación reconocida. Como se vio ut supra, surge demostrada –dentro del marco cognitivo propio de este tipo de medidas- la necesidad de su otorgamiento.
Sobre el punto, concierne destacar que en el sub examine,
tratándose CASTRO de una persona que padece discapacidad, resultan aplicables las disposiciones contenidas en las Leyes N° 24.901 y 26.378. La primera norma instituye, en resumidas cuentas, un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad y contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba