Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata - CAMARA FEDERAL DE APELACIONES DE MAR DEL PLATA - SALUD y MEDIDAS ECONOMICAS, 4 de Octubre de 2023, expediente FMP 003840/2022/CA002
| Fecha de Resolución | 4 de Octubre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE APELACIONES DE MAR DEL PLATA - SALUD y MEDIDAS ECONOMICAS |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA
En la ciudad de Mar del Plata, a los días del mes de octubre del año 2023, reunidos en acuerdo los Sres. Jueces de la Excma.
Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, avocados al análisis de los autos caratulados: “C, M G c/ INSSJYP (EX PAMI) s/
AMPARO - LEY 16.986”. Expediente Nº 3840/2022, en trámite por ante el Juzgado Federal Nº 4, Secretaria Nº 3 de esta ciudad. El orden de votación es el siguiente: Dr. A.O.T., Dr.
B.D.B.. Se deja constancia que se encuentra vacante el cargo del tercer integrante de este Tribunal a los fines del art. 109 del R.J.N..-
El Dr. Tazza dijo:
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Que arriban las actuaciones a la Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto contra la sentencia definitiva obrante a fs.
47, por la apoderada de la accionada, en tanto resuelve hacer lugar a la acción, con costas a su cargo y regula honorarios (fs. 48/51).
Se deja constancia que la referencia a la foliatura, se corresponde a la que arroja el presente expediente digital en el Sistema de gestión de expedientes judiciales Lex100.
Los agravios esgrimidos se encuentran dirigidos a cuestionar que se obligue a su poderdante a suministrar una cirugía y prótesis que no se encuentra contemplado en la normativa vigente, PMO y PMOE, y refiere que el amparista tenía a su disposición, la prótesis solicitada correspondiente al Nomenclador Nacional, pero optó
solicitar insumo con marca comercial e importado, apartándose voluntariamente del sistema, y por último presentarse en sede judicial.
Fecha de firma: 04/10/2023
Alta en sistema: 05/10/2023
Firmado por: B.D.B., CONJUEZ
Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO
Agrega que su poderdante no negó ninguna prestación, como así tampoco existió ningún desconocimiento, sino que siempre tuvo a su disposición las áreas pertinentes del Instituto para gestionar la provisión de la prótesis requerida y de hecho el Instituto se encuentra en trámite de adquirir dicho insumo.-
A su vez, cuestiona la imposición de las costas, al entender que el Instituto no ha incumplido lo que por mandato legal se le impone, solicitando que las mismas sean impuestas a la contraria o,
en su caso, por su orden.
Finalmente, apela por elevados los emolumentos fijados a la letrada de la contraparte.
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Sustanciados que fueron los agravios vertidos, siendo contestado a fs. 53/55, y sin que resten gestiones procesales pendientes de producción en la causa, se llama a fs. 57 AUTOS
PARA DICTAR SENTENCIA, lo que a la fecha se encuentra firme y consentido para los contendientes.
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Previo a comenzar con el desarrollo de las cuestiones propuestas a revisión por parte de esta Alzada, he de señalar que sólo atenderé en el presente voto, aquellos planteos que he considerado esenciales a los fines de la resolución del litigio. Cabe aquí recordar por ello, que los jueces no están obligados a considerar todos y cada uno de los pedidos de las partes recurrentes, pues basta que lo hagan respecto de aquellos considerados esenciales y decisivos para el fallo de la causa.
En este sentido, ha sido nuestra Corte Suprema de Justicia quien ha sentado la doctrina según la cual los jueces no están obligados a ponderar una por una y exhaustivamente todas las Fecha de firma: 04/10/2023
Alta en sistema: 05/10/2023
Firmado por: B.D.B., CONJUEZ
Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE MAR DEL PLATA
pruebas agregadas a la causa sino sólo aquellas estimadas conducentes para fundar sus conclusiones, ni a analizar todas las cuestiones y argumentos utilizados que a su juicio no sean decisivos (ver LL 144 p. 611, 27.641-S; LL 145 p. 346; LL 148 p. 692, 29.625-S;
Fallos 296:445; 297:333 entre otros).
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Adentrándome al análisis de los agravios esgrimidos por la apoderada de la demandada, debo recordar de manera preliminar que el derecho a la salud de la accionante se encuentra amparado por un amplio marco de disposiciones de corte constitucional, es el caso de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (arts. 11 y 16), la Declaración Universal de Derechos Humanos (art.
25), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12).
Aclarado ello, es en este contexto que creo oportuno adelantar mi coincidencia con lo resuelto en la Instancia anterior.
En concreto, la accionada alega la ausencia de obligación a su respecto en relación a la cobertura ordenada, teniendo en cuenta la normativa aplicable, alegando haber ofrecido una prótesis alternativa.
Respecto a ello, tendré por debidamente acreditada la circunstancia de haber demostrado la amparista, su condición de afiliada a PAMI y que, debido a su padecimiento, el médico tratante ha indicado realizar la intervención quirúrgica, con colocación de determinada prótesis, brindando los fundamentos médicos de esa prescripción (ver fs. 13/17). Asimismo, ha acompañado el reclamo administrativo previo y el rechazo de la prestación solicitada de fecha 09/12/2021 (fs. 13/17).
Fecha de firma: 04/10/2023
Alta en sistema: 05/10/2023
Firmado por: B.D.B., CONJUEZ
Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO
Frente a ello, la postura de la accionada durante el proceso,
incluso en su presentación recursiva bajo tratamiento, ha sido la de continuar negando la cobertura de la prótesis reclamada, ofreciendo la cobertura de una prótesis cuya utilidad medica no ha sido debidamente comprobada.
Ante la falta de prueba con relevancia médica al respecto, no se constata la adecuación y utilidad de la prótesis ofrecida, como así
tampoco se desvirtúa o controvierte la aptitud de la indicada por el profesional de la salud que trata al amparista.
Así, la jurisprudencia ha señalado que “(…) la carga de la prueba no supone ningún derecho del adversario, sino un imperativo del propio interés de cada litigante; es una circunstancia de riesgo que consiste en que quien no prueba los hechos que tiene que probar,
pierda el pleito” (Couture, E.J.O.. Cit., pág. 242, C..
Sala VII, S.. 10.976, 15/08/86 “Spiridominis, M.Á.c.A.S.J.S.” “LT. T. XXXV, N º 415, 7/1987, pág. 557).
También se ha dicho que “Dentro del régimen dispositivo de nuestro Código de rito, la incorporación de la prueba en el proceso constituye una carga para las partes, y el juez no puede referirse a hechos diferentes cuando resuelve el conflicto, ni tampoco puede fundamentar su sentencia en aquellos que no han sido probados; es decir, junto con la afirmación de los hechos tienen la carga de la prueba” (C.N.. Civ., sala L, 22/02/2002 en autos “M., B.G. c/ Autopistas del Sol SA”, JA 2002-II 276).
Sumado a ello, se ha sostenido que “(…) los médicos encargados del tratamiento poseen una amplia libertad para escoger el método o técnica que habrá de utilizarse para afrontar la Fecha de firma: 04/10/2023
Alta en sistema: 05/10/2023
Firmado por: B.D.B., CONJUEZ
Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO
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enfermedad, y tal prerrogativa queda limitada tan sólo a una razonable discrecionalidad y consentimiento informado del paciente,
por lo que el control administrativo que realiza la obra social demandada no la autoriza, ni la habilita a imponerle prescripción alguna o evaluar su disposición en contraposición a la elegida por el profesional responsable de aquel” (conf. C.F.A.L.P., autos “S.L.D. c/
Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ amparo de salud”, sentencia del 1/6/2017).
Lo antes vertido, se encuentra directamente relacionado con el agravio de la recurrente tendiente a cuestionar la pretensión de prótesis importada, en el entendimiento que la misma no se encuentra contemplada en el contrato ni en las leyes que rigen la materia, lo cual no resulta acertado, teniendo en cuenta la normativa vigente en la materia.
En ese sentido, corresponde adentrarnos a la normativa aplicable (Resolución 201/2002 que regula el Programa Médico Obligatorio de Emergencia; PMOE, Anexo I, apartado 8.3.3. “Prótesis y órtesis”, Res. MS Nº 201/2002 y modificatorias y complementarias),
de la cual dimana la obligación de la prestadora de salud, consistente en proveer prótesis o implantes de colocación interna de origen nacional con un 100% de cobertura, y sólo para el caso de que no haya una prótesis nacional similar a la requerida se aceptará una de origen importado.
Que la resolución del Juez de primera instancia no hace más que obligar al agente de salud a cumplir con lo dispuesto por la Res.
MS Nº 201/2002. El apartado 8.3.3. del Anexo I del PMOE dispone que “el Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales Fecha de firma: 04/10/2023
Alta en sistema: 05/10/2023
Firmado por: B.D.B., CONJUEZ
Firmado por: A.O.T., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.M., SECRETARIO DE JUZGADO
según indicación” y que “sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional”. El claro texto de la norma transcripta revela que la condición esencial para que el Agente del Seguro de Salud deba proveer al beneficiario una prótesis de origen importado o con determinadas características técnicas, es la imposibilidad de proveerle una similar de origen nacional.
Del examen de las constancias adunadas al expediente arribo a la conclusión que corresponde a la accionada brindar la cobertura en un 100% de la prótesis indicada por el médico tratante, quien, en base al diagnóstico de la actora, ha prescripto la cirugía en cuestión con determinada prótesis, brindando los fundamentos médicos para ello (ver fs. 13/17), lo cual no ha sido debidamente rebatido por la accionada, limitando al cuestionamiento acerca de la prótesis indicada, y ofreciendo una prótesis alternativa sin...
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