Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 28 de Diciembre de 2023, expediente FBB 007826/2023
| Fecha de Resolución | 28 de Diciembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 7826/2023/CA1 – S.I.–.S.. 2
Bahía Blanca, 28 de diciembre de 2023.
VISTO: Este expediente nro. FBB 7826/2023/CA1, caratulado: “C., J. A. y otro c/
Swiss Medical SA s/AMPARO LEY 16.986”, venido del Juzgado Federal nro. 1 de la
sede, puesto al acuerdo para resolver los recursos de apelación interpuestos a fs. 79/81,
83/86 y 87 contra la sentencia de f. 76 y la regulación de honorarios de f. 82.
El señor Juez de Cámara, P.E.L., dijo:
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El Sr. Juez de grado hizo lugar a la presente acción de amparo
interpuesta por Á. C. y V. L., y en consecuencia condenó a SWISS MEDICAL SA, a
otorgar la cobertura integral y total de los gastos que insuma la realización de
tratamiento de fertilización asistida FIVICSI indicado por el médico tratante,
incluyendo la cobertura integral de la medicación necesaria y demás estudios y/o
tratamientos previos, simultáneos o posteriores, como así también cualquier otra
erogación indispensable para la efectiva realización del tratamiento prescripto.
Impuso las costas a la demandada (art. 14, ley 16.986) y difirió
la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes hasta tanto denuncien
su situación previsional y acrediten la impositiva actual.
1.1. A f. 82 el Juez de grado reguló los honorarios profesionales
conforme lo solicitado por Dr. A.G.G.S., en su carácter de
apoderado de la parte actora, en la suma de 22 UMA, equivalentes a PESOS
SETECIENTOS OCHENTA Y UN MIL CUATROCIENTOS OCHENTA Y OCHO
CON 40/100 CENTAVOS, conforme a las pautas citadas (22 UMA x $ 25.373 según
Res. SGA nro. 2722/2023 de la CSJN + 40% (doble carácter) = $781.488,40) con más
el 10% con destino a la Caja de Previsión (art.12 inc. a) ley 6.176).
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Contra dicha sentencia apeló la parte demandada a fs. 79/81.
Sostuvo –en síntesis– que: el a quo ordenó a su mandante de
forma adicional a la cobertura indicada para la realización del tratamiento de
fertilización asistida de alta complejidad prestaciones genéricas, futuras e
indeterminadas. Consideró que no existe norma que avale la cobertura integral de
cualquier otra erogación
dejando así al libre criterio del amparista las prestaciones
que deben ser cubiertas dejando implícita la posibilidad de que la actora realice
cualquier tipo de gastos y que su mandante deba afrontarlos. Afirmó que la sentencia
Fecha de firma: 28/12/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
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de grado es ambigua y que la obligación de su parte es de hacer y no de dar sumas de
dinero.
Por otro lado, expresó que es requisito de la acción de amparo
que exista un acto u omisión que lesione derechos en forma actual o inminente, motivo
por el cual no procede ante presuntos y eventuales hechos que hipotéticamente
pudiesen llegar a suceder en el futuro.
Es por ello que solicitó que se revoque por contrario imperio la
cobertura de “futuros tratamientos” y se limite al objeto de la prestación.
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La parte actora contestó el traslado conferido a fs. 83/86, y
por su parte, el Sr. Fiscal General asumió intervención a fs. 91/93, propiciando se
USO OFICIAL
rechace el recurso y se confirme la sentencia apelada.
3.1. A fs. 83/86 la apoderada de la parte actora apeló –por
bajos– la regulación de honorarios.
Asimismo a f. 87 la apoderada de la obra social demandada
apeló –por altos– la regulación de honorarios.
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En primer lugar, la Constitución Nacional (art. 75 inc. 23) y
los Tratados Internacionales de Derechos Humanos con jerarquía constitucional (art.
75 inc. 22) otorgan sustento normativo al derecho a la salud reproductiva, íntimamente
vinculado al derecho a la vida, sin el cual ningún otro derecho tiene sentido.
Asimismo, corresponde destacar que el 25 de junio de 2013 se
publicó la ley 26.862 de orden público de acceso integral a los procedimientos y
técnicas médico asistenciales de reproducción médicamente asistida, cuyo objeto es
precisamente garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico
asistenciales de reproducción médicamente asistida (art. 10, ley opt. cit).
Con dicha cobertura, se busca asegurar el pleno ejercicio del
derecho a la salud reproductiva, al que le reconoce carácter fundamental por su íntima
vinculación con el derecho a la vida. De tal forma y sólo así, se podría cumplir con el
objeto de la ley 26.862, el cual consiste en garantizar el acceso integral a los
procedimientos y técnicas médico asistenciales de reproducción médicamente asistida
(art. 1°). Asimismo, el decreto nro. 956/2013 incorpora al PMO prestaciones básicas
esenciales para la cobertura de prácticas y tratamientos para la infertilidad.
Fecha de firma: 28/12/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
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De los antecedentes que obran en la causa surge que los
amparistas J. A. C. y V. L. de 43 y 39 años de edad, afiliados a S.M., desde
hace varios años han sido diagnosticados de esterilidad primaria (factor tubario).
Sus estudios comenzaron en el año 2021, los amparistas
consultaron a los Dres. M.S.B. y L.K., quienes fueron
ordenando diversos estudios y análisis realizados por los amparistas, como ser análisis
hormonales y proteico de laboratorio, ecografía ginecológica transvaginal, análisis de
flujo, hisopado endocervical, biopsia de endometrio, histerosalpingografía (realizados
por V.L.) y espermograma (EIVE) realizado por J.A.C..
Posteriormente los actores concurrieron a consulta con el Dr.
USO OFICIAL
M.F., Especialista jerarquizado en Ginecología y Fertilidad, quien luego
de evaluar a aquéllos y a la luz de los estudios realizados y de nuevos análisis
indicados por dicho galeno, indicó oportunamente la realización de tratamiento de
fertilización asistida de alta complejidad FIVICSI.
Por tanto, el primer tratamiento se realizó en septiembre de
2022, pero no se obtuvieron resultados positivos. En diciembre de 2022 se realizó un
segundo tratamiento con resultados igualmente negativos. El último tratamiento fue
en abril de 2023, si bien se logró obtener el embarazo en la quinta semana el mismo
se detuvo.
Cabe destacar que los referidos tratamientos fueron cubiertos en
su totalidad por la entidad demandada.
En este contexto, en el mes de mayo y junio de 2023 el Dr.
Ferreccio ordenó la realización nuevos estudios y con motivo de los mismos volvió a
indicar (9/6/2023) la realización de un nuevo tratamiento de fertilización asistida de
alta complejidad FIV ICSI y la medicación consistente en Gonal 900UI; Pergoveris
300UI; C.; O. y C..
A raíz de ello, los amparistas enviaron a Swiss Medical SA, a
través del correo electrónico oficial, la totalidad de la documentación pertinente a los
fines de solicitar y obtener la cobertura del nuevo tratamiento indicado por el médico
tratante.
La demanda respondió por idéntica vía lo siguiente: “Hola
Valeria Liñan, en relación a tu consulta te informamos: Buenas tardes V., el
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Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
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pedido de autorización se encuentra observado porque ya se dió cobertura a tres
tratamientos de fertilidad de alta complejidad. Saludos y a disposición. Marina
Alvarez. Sucursal Bahía Blanca” (27/6/2023).
En consecuencia, los amparistas indicaron que se comunicaron
telefónicamente al 0800 dispuesto por S.M. para evacuar consultas donde le
informaron verbalmente el rechazo al pedido de cobertura. No obstante ello, los
amparistas reclamaron una aclaración por vía de correo electrónico y fue así que el 29
de junio la demandada ratificó su negativa indicando lo siguiente: “H.V.L., en
relación a tu consulta te informamos: Buenos días V., se cubren hasta tres (3)
tratamientos de alta complejidad durante toda tu asociación con intervalos mínimos
USO OFICIAL
de tres (3) meses entre cada uno de ellos. No es por año sino que son tres en total.
Saludos y a disposición. M.A.. Sucursal Bahía Blanca".
Es así que la parte actora realizó la intimación fehaciente de
cobertura del tratamiento médicamente prescripto mediante CD 225949088. La
demandada rechazó el tratamiento una vez más.
Ante dicha respuesta, se interpuso la presente acción de amparo
donde la actora solicitó a la obra social demandada: la cobertura integral y total de los
gastos que insuma la realización de tratamiento de fertilización asistida de alta
complejidad FIVICSI indicado, incluyendo la cobertura integral de la medicación
necesaria y demás estudios y/o tratamientos previos, simultáneos o posteriores, como
así también cualquier otra erogación indispensable para la efectiva realización del
tratamiento prescripto.
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Siendo así, de las constancias de la causa se observa
acreditada la existencia de tres tratamientos de fertilidad realizados anteriormente y
cubiertos por la demandada, así como también, la necesidad del nuevo tratamiento
requerido, el que luego de la interposición de la presente será cubierto por la
demandada, por lo que cuestión objeto de controversia consiste en determinar si la
entidad de medicina prepaga tiene obligación de cubrir conforme la ley 26.862 y su
decreto reglamentario “cualquier otra erogación indispensable para la efectiva
realización del tratamiento prescripto”.
6.1. El Máximo Tribunal ya ha resuelto el amplio alcance que el
legislador ha querido otorgar a la cobertura de las prestaciones que aseguren el pleno
Fecha de firma: 28/12/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
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