Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 26 de Septiembre de 2023, expediente FBB 004827/2023
| Fecha de Resolución | 26 de Septiembre de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 4827/2023/CA2 – S.I.–.S.. 1
Bahía Blanca, 26 de septiembre de 2023.
VISTO: El expediente Nº FBB 4827/2023/CA2, caratulado: “C, B c/ Swiss Medical
S.A. y otro s/ AMPARO LEY 16.986”, originario del Juzgado Federal Nº 1 de la sede,
para resolver los recursos de apelación interpuestos a fs. 201/222, fs. 226/228 contra la
sentencia dictada a fs. 190/199 y contra el auto regulatorio de f. 225, respectivamente.
El señor Juez de Cámara, doctor P.E.L., dijo:
1.a) El Sr. Juez de grado hizo lugar a la acción de amparo
interpuesta por la Dra. M.C.R., en su carácter de apoderada de F. K.,
quien actúa por derecho propio y en representación de su hijo menor de edad B.C., y,
en consecuencia, condenó solidariamente a S.M.S. y a la Obra Social del
Personal de Dirección de Acción Social de Empresarios –ASE– a que brinden: a) la
cobertura integral de apoyo a la integración escolar en el Colegio Oral del Sur –
período febrero/diciembre más matrícula–, b) cobertura integral prestación
E. en Colegios del Solar (actualmente Jardín de Infantes Abuela Aurea–
Childhood Education SA.) –período febrero/diciembre más matrícula–, con
continuidad al siguiente nivel educativo, c) cobertura integral de la prestación de
psicopedagogía –3 sesiones semanales periodo febrero/diciembre–, d) cobertura
integral de la prestación de psicología –3 sesiones semanales, período
febrero/diciembre–, e) cobertura integral de la prestación de fonoaudiología –3
sesiones semanales, período febrero/diciembre–, f) abonar al C.O.S. “Oral del Sur” la
suma total de pesos TRESCIENTOS OCHENTA Y NUEVE MIL SEISCIENTOS
VEINTICINCO CON OCHO 08/100 ($389.652,08) en concepto de la prestación
brindada en el período febrero 2023/abril 2023, g) abonar a Childhood Education S.A.
la suma total de pesos CIENTO NOVENTA Y TRES MIL TRESCIENTOS
SESENTA Y TRES CON NOVENTA Y DOS 92/100 ($193.363,92) en concepto de
la prestación brindada en el período febrero 2023/ abril 2023, h) abonar a la Lic. en
P.M.B.K. la suma total de pesos CIENTO SESENTA Y UN MIL
SETECIENTOS CUARENTA Y SEIS CON QUINCE CENTAVOS ($161.746,15) en
concepto del arancel correspondiente a los periodos noviembre 2022/diciembre 2022 y
febrero 2023/abril 2023, i) abonar a la prestadora L.. en Fonoaudiología Gabriela
Mira López la suma total de pesos CIENTO QUINCE MIL OCHENTA Y CUATRO
CON CINCUENTA Y DOS CENTAVOS ($115.084,52) en concepto del arancel
Fecha de firma: 26/09/2023
Alta en sistema: 27/09/2023
Firmado por: S.M.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 4827/2023/CA2 – S.I.–.S.. 1
devengado en el período febrero 2023/abril 2023 y j) abonar a la Lic. en
P.A.C.D.M. la suma total de pesos CIENTO QUINCE
MIL OCHENTA Y CUATRO CON CINCUENTA Y DOS CENTAVOS
($115.084,52) en concepto del arancel devengado en el mes de febrero 2023/ abril
2023.
Por último, impuso las costas a las demandadas (art. 14, ley
16.986) y difirió la regulación de honorarios hasta tanto los letrados intervinientes
acrediten su situación impositiva y previsional.
1.b) A f. 225, atento a lo solicitado por la parte actora, el
magistrado de grado aclaró que en la parte dispositiva de la sentencia definitiva de
USO OFICIAL
autos, al ordenar la cobertura de las prestaciones de: apoyo a la integración escolar,
E. en Colegios del Solar (actualmente Jardín de Infantes Abuela Aurea–
Childhood Education S.A.) –con continuidad al siguiente nivel educativo–,
psicopedagogía, psicología y fonoaudiología, debe adicionarse “todas ellas con
tratamiento prolongado y según la prescripción de los profesionales tratantes”.
Por último, reguló los honorarios profesionales de la Dra. María
Cielo Ribolzi, en su carácter de apoderada de la parte actora, ganadora, en la suma de
22 UMA + 7 UMA (medida cautelar), equivalentes a PESOS SETECIETOS
OCHENTA Y CINCO MIL CIENTO VEINTIDÓS (29 UMA x $19.338 según Ac.
19/23 CSJN + 40% (doble carácter)= $785.122,80) con más el 10% con destino a la
Caja de Previsión (art. 12 inc. a) ley 6.176), los que fueron apelados por altos por la
empresa de medicina prepaga demandada a fs. 226/228.
2. Contra dicha sentencia, la letrada apoderada de Swiss Medical
S.A. interpuso recurso de apelación (fs. 201/222).
En síntesis, sostuvo que: a) respecto a las prestaciones de
discapacidad es ASE quien debe cubrirlas; b) no existe obligación de cobertura
integral por ante prestador que no integra la cartilla médica de SWISS MEDICAL la
que debe realizarse con efectores propios por tratarse de un plan cerrado; c) resulta
improcedente la cobertura de escolaridad común en una institución privada y, con
continuidad en el siguiente nivel educativo, cuando la actora no probó la inexistencia
de oferta educativa estatal, siendo una decisión unilateral de la madre del niño la
inclusión en el Colegio pretendido inclusive anterior al reclamo en sede
Fecha de firma: 26/09/2023
Alta en sistema: 27/09/2023
Firmado por: S.M.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
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administrativa; d) el amparo no es la vía apta para reclamar reintegros dinerarios; e) no
puede condenarse a la cobertura de prestaciones a futuro de las que no se sabe si las va
a requerir el menor, sin acompañar documentación médica; f) que no corresponde se
ordene brindar prestaciones de manera retroactiva –pago por trabajos realizados
previos a la interposición de la acción por los meses de febrero a julio–; y g) no deben
imponérsele las costas, dado que no existió negativa, ni ningún proceder arbitrario por
parte SWISS MEDICAL que justificara la interposición de la acción.
3. Efectuado el traslado del memorial de agravios a la parte
contraria por el término de ley (f. 225), ésta contestó a fs. 229/246.
A fs. 252/255 asumió intervención el representante del
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Ministerio Público Fiscal, quien propició se rechace el recurso de apelación intentado.
4. En primer término, es dable destacar que la apelación
intentada roza la deserción por no constituir una crítica concreta y razonada de la
sentencia (arts. 265 y 266 del CPCCN).
Por el contrario, la misma no rebate adecuadamente los
fundamentos expuestos por el Juez de grado para hacer lugar a la cobertura de las
prestaciones reclamadas, sino que sus planteos se limitan a reiterar lo dicho en la
instancia de grado.
No obstante, considero que en resguardo del derecho de defensa,
corresponde –en el caso particular– dar respuesta a los agravios esgrimidos, los que
adelanto, no tendrán favorable acogida.
5. El caso bajo examen trata sobre un niño de 5 años de edad
con discapacidad, afiliado a la obra social demandada Swiss Medical S.A. y a la Obra
Social de Personal de Dirección Acción Social De Empresarios (ASE) y que,
conforme surge del Certificado de Discapacidad expedido por el Ministerio de Salud
de la Provincia de Bs. As., cuenta con diagnóstico de: “Trastornos generalizados del
desarrollo” (cfr. fs. 2/15).
Su médica pediatra del desarrollo, Dra. Lucía B., explicó que
el menor “ha sido diagnosticado con Trastorno/Condición del Espectro Autista, con
desafíos en el lenguaje y comunicación, en las habilidades sociales y conducta,
presentando desorden global de la integración sensorial”, que “se encuentra en
tratamiento con modalidad cognitivo conductual” y que “en el marco del tratamiento
Fecha de firma: 26/09/2023
Alta en sistema: 27/09/2023
Firmado por: S.M.F., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
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interdisciplinario, se prescribe (tratamiento prolongado): 1. ESCOLARIDAD en
Colegios del Solar, actualmente C.E.S., con continuidad en el
C.d.B.A., y APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR en ‘Oral del Sur’
(…) 2. PSICOLOGÍA 3 SESIONES SEMANALES (FEBRERODICIEMBRE,
TRATAMIENTO PROLONGADO) (…) 3. FONOAUDIOLOGÍA 3 SESIONES
SEMANALES (FEBRERODICIEMBRE, TRATAMIENTO PROLONGADO) (…) 4.
PSICOPEDAGOGÍA 3 SESIONES SEMANALES (FEBRERODICIEMBRE,
TRATAMIENTO PROLONGADO)” (cf. informes médicos de fecha 02/12/2022 y
15/02/2023).
Conforme relató la madre del menor en su demanda y se
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corrobora con la documental acompañada, el 24 de febrero del año en curso envió
email a la accionada, denunciando irregularidades de la Obra Social ASE, solicitando
que arbitre los medios para su solución considerando su responsabilidad solidaria. En
este sentido, elevó el legajo a S.M. solicitándole que proceda a la
autorización de la prestación de escolaridad y la ampliación de sesiones semanales en
relación a las prestaciones de Psicopedagogía con la Lic. A.C.D.M.,
Psicología con la Lic. M.B.K. y Fonoaudiología con la Lic. Gabriela Mira
López, adjuntando, a tal efecto, los correspondientes justificativos terapéuticos.
El 27/02/2023 S.M. contestó y le informó que para
ingresar el pedido de autorización era necesario que se le envíe constancia de la
negativa ASE y toda la documentación presentada. Todo ello, fue cumplimentado el
28/02/2023, sin obtener respuesta (fs. 41/52).
En ese escenario remitió carta documento, la cual fue contestada
indicando “le informamos que nos encontramos conjuntamente con la Obra social
ASE analizando su requerimiento de ampliación de cobertura y nos contactaremos
con Ud. a la brevedad”, no obstante, remarcó que pese a las intimaciones fehacientes,
las irregularidades persisten, incumpliendo ambos agentes con la obligación de
realizar auditoría al afiliado y poner a su disposición su equipo interdisciplinario.
6. Ahora bien, en el presente caso nos hallamos ante el pedido
de cobertura en favor de una persona menor de edad, discapacitada, quien, por su
doble condición de vulnerabilidad, es sujeto de una especial protección que emerge,
tanto de las...
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