Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 10 de Marzo de 2022, expediente CCF 000430/2017/CA004
| Fecha de Resolución | 10 de Marzo de 2022 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y
COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 430/2017
B.B.T.
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c/ OSDE s/SUMARISIMO DE SALUD
Buenos Aires, 10 de marzo de 2022. MK
VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada en fecha 1.9.21, fundado el día 15.9.21 y replicado por el Defensor Público Coadyuvante de la Defensoría Pública ante los Tribunales Federales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires mediante dictamen de fecha 23.11.21,
contra la sentencia recaída en autos en fecha 30.8.21; y,
CONSIDERANDO:
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La Sra. S.A.B., en representación de su hijo menor de edad,
T.V.B.B., inició la presente acción contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (en adelante, OSDE), reclamando la cobertura integral (100%) de las siguientes prestaciones: escolaridad en centro educativo “Buenos Aires School”; transporte; acompañante terapéutico;
fonoaudiología; psicología; psicopedagogía; terapia ocupacional; terapia de psicomotricidad; kinesiología; psicología para padres; equinoterapia;
hidroterapia; musicoterapia; consulta con neurólogo y médico pediatra;
estudios de evaluación neurológica y medicación, en función de las indicaciones que surgen de las órdenes médicas acompañadas a fs. 10/13.
Para fundar su pretensión narró que su hijo T., en ese entonces de 4 años y actualmente de 9 años, padece autismo y cuenta con certificado de discapacidad. En función de ello y la negativa de la demandada a brindar la cobertura integral de los tratamientos mencionados con los profesionales que lo atienden, solicitó se haga lugar a la demanda,
con costas a la emplazada (ver escrito de inicio a fs. 55/62). A su vez,
requirió el dictado de una medida cautelar tendiente a que la accionada le brinde las mismas prestaciones antes enumeradas, la cual fue concedida,
conforme surge de la resolución de fecha 15.2.17 y su ampliación de fecha 10.3.17, ambas firmes y confirmadas por esta S. (ver fs. 66/7, 84 y 256/257) .
Corrido el traslado de la acción, se presentó OSDE y peticionó
el su rechazo con expresa imposición de costas a su contraria. Realizó una Fecha de firma: 10/03/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
negativa genérica de todos los hechos alegados por la actora, al tiempo que reconoció el carácter de afiliado del actor así como la discapacidad que éste padece. En particular, negó que los tratamientos que se encuentra realizando el menor sean los adecuados para su patología y que se halle obligada a brindar escolaridad en una institución privada cuando existe oferta estatal pública. Seguidamente, apuntó que la Ley N° 24.901 no contempla la cobertura de todos los requerimientos de las personas con discapacidad en la modalidad que estas pretendan, sino que establece cuáles son las prestaciones que las obras sociales deben garantizar a sus beneficiarios y bajo qué circunstancias. En esa inteligencia, resaltó que el art. 6° de esa norma dispone que las prestaciones básicas se brindarán mediante servicios propios o contratados. Según explicó, el límite legal no importa un perjuicio para las personas con discapacidad, pues la cobertura total siempre se garantiza con los prestadores que la obra social pone a disposición de los afiliados. Finalmente, invocó que las prestaciones requeridas por la parte accionante fueron elegidas unilateralmente y que, en el caso del acompañante terapéutico, debe estar indicado por un médico psiquiatra y que, a la fecha, no existe título habilitante. De modo tal, entendió que el reclamo efectuado por la parte actora carece de sustento legal (ver fs.
340/357).
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En la sentencia de fecha 30.8.21, el Magistrado de primera instancia resolvió hacer lugar a la demanda deducida. En consecuencia,
teniendo en cuenta los requerimientos actuales del menor (que ya no coinciden con la totalidad de lo peticionado en el líbelo de inicio, tal como precisó la actora en el escrito presentado el 12.7.21), condenó a OSDE a brindarle en forma inmediata al niño la cobertura de: a) las prestaciones de acompañante terapéutico, fonoaudiología, psicología, psicopedagogía,
terapia ocupacional y terapia de psicomotricidad conforme valores del módulo “Prestaciones de apoyo” previsto en el punto 2 de la Resolución N°
428/99; b) asistencia al centro educativo “Buenos Aires School”, según el límite del valor establecido en el Nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad, en el módulo “Escolaridad Primaria- Jornada Fecha de firma: 10/03/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
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Causa n° 430/2017
Simple”; c) el transporte especial desde el domicilio del ñiño hasta el colegio y los lugares en que realiza las prestaciones, ida y vuelta, hasta el límite fijado en el módulo “Transporte”; d) el apoyo escolar hasta el módulo “Apoyo a la Integración escolar” y e) la cobertura integral (100%) de las consultas médicas neurológicas y pediátricas periódicas, con los profesionales que se encuentran atendiendo al menor en la actualidad.
Todo ello, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes y ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura, debiendo continuar en forma ininterrumpida cubriendo el costo de dichas prestaciones,
con el alcance establecido, de acuerdo a las indicaciones y por el tiempo que indique el médico tratante. Por último, impuso las costas a cargo de la demandada vencida (art. 68 del CPCC).
Para decidir de tal modo, el Juez de grado ponderó que no se hallaba controvertido en el caso la afiliación del menor, su patología ni la discapacidad que padece. Además, tuvo en consideración los derechos reconocidos por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales que se encuentran en juego, como lo son la salud, educación y derechos del niño,
como así la legislación vigente aplicable para las personas con discapacidad (Ley N° 24.901) y con diagnóstico de autismo (Ley N° 27.043 y su Decreto reglamentario N° 777/2019) que contemplan las diferentes facetas del trastorno y otorga un abanico de prestaciones encaminadas tanto al diagnósticos como al tratamiento y seguimiento de la enfermedad.
Así las cosas, dispuso que, encontrándose adecuadamente corroborada la necesidad del accionante de contar con las prestaciones indicadas por los médicos que lo asisten, lo que debía dilucidar es si aquellas debían ser cubiertas por OSDE con prestadores ajenos a su cartilla y, en su caso, con qué alcance. Ello así, respecto del acompañante terapéutico, indicó
que si bien el art. 39 de la Ley N° 24.901 aún no ha sido reglamentado, se encuentra holgadamente vencido el plazo para su reglamentación fijado en el art. 2° de la Ley N° 26.480, de modo que dicha omisión no puede invocarse Fecha de firma: 10/03/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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en detrimento de los derechos del menor accionante, debiéndose reconocer tal prestación indicada por su médico tratante.
Asimismo, teniendo en cuenta el marco legal aplicable,
consideró que el acotamiento que propone la demandada en cuanto a los prestadores propios sin demostrar que brindarían un tratamiento equivalente o, en su defecto, al reintegro parcial de las prestaciones, no puede tener una acogida favorable, toda vez que el legislador claramente tuvo la intencionalidad de conceder al paciente con TEA una cobertura exhaustiva.
En tal sentido, agregó que pese a haber sido unilateral y sin intervención de la demanda la elección de los prestadores efectuada por la madre del menor para llevar a cabo su tratamiento, lo cierto es que OSDE, tampoco alegó, ni produjo prueba alguna para demostrar la falta de necesidad de las prestaciones requeridas, ni ha puesto a disposición profesionales propios o contratados, que puedan realizar el tratamiento en las mismas condiciones que fueran prescriptas al menor sino hasta que produjo el informe previsto en el art. 8 de la Ley N° 16.986, donde ofreció sus prestadores para algunas de las terapias requeridas. En esas condiciones, concluyó que el menor debía contar con acompañante terapéutico y continuar con los tratamientos que viene realizando, por más que sean prestadores ajenos.
De conformidad, sostuvo que correspondía a la accionada cubrir la escolaridad del niño en el centro educativo “Buenos Aires School” y su apoyo escolar habida cuenta que la demandada no produjo prueba concreta alguna para demostrar, cabalmente, cuáles podrían ser las escuelas públicas en condiciones de brindar la prestación educativa con integración que requiere la patología del menor (ver fs. 460/467).
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Contra aquella decisión se alzó la demandada mediante el recurso de apelación referido en el visto.
En primer lugar, aduce que la sentencia es arbitraria por contener una conclusión errada a partir de la interpretación de las normas aplicables al caso. Ello así, en el entendimiento de que el juez de grado ordena la cobertura de las prestaciones con prestadores ajenos y con un alcance indebido pese a que previamente reconoció que las prestaciones Fecha de firma: 10/03/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
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debían ser brindadas de manera integral, en principio, por prestadores propios o contratados (art. 6 de la Ley N° 24.901). Por eso, plantea que resulta contradictorio que luego la haya condenado a cubrir las prestaciones con galenos ajenos a su cartilla.
Bajo esa tesitura, plantea que el a quo soslaya que el derecho a la salud y su debida preservación no...
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