Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA III - SECRETARIA CIVIL, 2 de Mayo de 2023, expediente FLP 050123/2022/CA001

• Fecha de Resolución: 2 de Mayo de 2023
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA III - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA

La Plata, 2 de mayo de 2023.

AUTOS Y VISTOS: este expediente FLP 50123/2022

B., M. J. c/Medicus Sociedad Anónima de Asistencia Médica y Científica s/Amparo Ley 16.986

, procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 4, Secretaría N°

10, de La Platag;

Y CONSIDERANDO QUE:

El juez V. dijo:

I.A..

1. J. M. M., en su carácter de apoderado de la señora M. J. B., promovió acción de amparo contra Medicus Sociedad Anónima de Asistencia Médica y Científica, a fin de que le ordene brindar la cobertura integral del implante activo de conducción ósea modelo Bonebridge 2 (BCI 602) con procesador del habla modelo Samba 2, marca Med El Latino América S.R.L. para oído derecho, así como de su colocación, encendido y rehabilitación posterior, indicado por el doctor C.A.A. (médico otorrinolargingólogo), en función del diagnóstico de hipoacusia sensorioneural profunda de oído derecho que padece.

   Relató que la señora B., de 29 años de edad, es afiliada a M. y padece de hipoacusia sensorioneural profunda de oído derecho, en virtud de la cual le realizaron una serie de estudios -audiometría tonal,

   logo audiometría y logo audiometría por vía ósea- con cuyos resultados descartaron la posibilidad de utilizar un implante coclear y determinaron la conveniencia de colocarle un implante activo de conducción ósea;

   concretamente, con el modelo Bonebridge 2 (BCI 602) con procesador del habla modelo Samba 2 marca Med El Latino América SRL.

   Explicó las características y las ventajas de un implante de conducción ósea, así como los beneficios del modelo solicitado.

   Fecha de firma: 02/05/2023

   Alta en sistema: 04/05/2023

   Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.L., Secretario de Cámara #37245862#362199815#20230502092919015

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   Refirió que, con los resultados de los estudios y las órdenes médicas, concurrió a M. a solicitar la cobertura del implante indicado, obteniendo como respuesta que debía comunicarse con la Mutual Argentina de Hipoacúsicos, para la “cobertura de un audífono”.

   Señaló que comunicó a la empresa de medicina que la referida mutual no gestiona la compra de implantes sino únicamente de audífonos, pero no obtuvo respuesta a su reclamo.

   Expuso que, como consencuencia de ello,

   resolvió intimar a M. a través de carta documento de fecha 13 de septiembre de 2022, con resultado negativo, por lo que se vio obligada a iniciar la presente acción de amparo.

   Finalmente, fundó en derecho, ofreció prueba y solicitó el dictado de una medida cautelar urgente por medio de la cual se ordene a la demandada brindar la cobertura médica requerida.

2. El a quo resolvió dar a la acción el trámite del amparo; requerir a la empresa de medicina demandada que en el plazo de tres días presente el informe circunstanciado que prescribe el art. 8 de la ley 16.986

   y rechazó la medida cautelar solicitada.

3. La demandada respondió el informe circunstanciado que le fue requerido.

   En primer lugar, puso en conocimiento que la señora B. se encuentra asociada a Medicus desde el 01/02/2018 en el plan “FC_11360NEJ MATEU SPORT ONE JJ”,

   plan que es de carácter cerrado, por lo que sólo puede recibir atención médica a través de los prestadores de la cartilla correspondientes a dicho plan para obtener la cobertura de Medicus.

   Expuso que, en caso en que corresponda la cobertura solicitada, debería ser brindada de acuerdo a Fecha de firma: 02/05/2023

   Alta en sistema: 04/05/2023

   Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

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   lo previsto en el Programa Médico Obligatorio y al plan al que se encuentra adherida la amparista.

   Luego, sostuvo que -en forma previa a la interposición de la acción- Medicus había autorizado la prestación objeto de autos, en el marco de lo establecido por la normativa vigente y dentro del alcance del plan contratado por la actora y detalló la documentación que necesariamente debería presentar la señora B. para el recupero “SUR”.

   Argumentó que la cobertura que le correspondía brindar es la dispuesta en el PMO; según el cual el monto máximo a erogar es el de menor cotización en plaza y de origen nacional y que la indicación médica debía efectuarse por nombre genérico, sin sugerencia de marca,

   proveedor o especificaciones técnicas. Agregó que sólo se preve la cobertura al 100 % de otoamplífonos para personas de hasta 15 años de edad.

   Por ello, entendió que la acción debía ser rechazada in limine en tanto su mandante procedió a la cobertura objeto de autos conforme los lineamientos de la normativa vigente en la materia.

   Concluyó que no corresponde a M. brindar la cobertura de la prótesis solicitada por la actora, en tanto no existe obligación legal ni contractual que así

   lo ordene.

   Por último, fundó en derecho, ofreció prueba,

   hizo reserva del caso federal y solicitó que se rechace la acción de amparo, con costas.

   2. La sentencia recurrida y los agravios.

1. Con fecha 1° de marzo de 2023 el juez a quo dictó sentencia haciendo lugar a la acción de amparo interpuesta por M. J. B. contra Medicus Sociedad Anónima de Asistencia Médica y Científica, reconociendo el derecho de la afiliada a la cobertura por parte de ésta del implante solicitado, así como la cobertura integral Fecha de firma: 02/05/2023

   Alta en sistema: 04/05/2023

   Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

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   de los gastos quirúrgicos, honorarios sanatoriales,

   gastos médicos y los que fueran necesarios para la intervención quirúrgica solicitada con implante, su correspondiente encendido, calibración, seguimiento y rehabilitación, conforme lo prescripto por el médico tratante. Señaló que la prestación deberá efectuarse a través de un prestador de la empresa de medicina prepaga antes referida. Asimismo, impuso las costas del proceso a demandada vencida (art. 68 del CPCCN; art. 14, de la ley 16.986) y reguló los honorarios de los abogados José

   María Mascias y E.M.M. –en su carácter de apoderados de la parte actora y demandada,

   respectivamente- en la suma de doscientos cuarenta y nueve mil quinientos ochenta pesos ($ 249.580),

   equivalente a 20 UMA para cada uno.

2. Contra dicha decisión el abogado apoderado de la parte actora planteó aclaratoria con apelación en subsidio.

   Solicitó que se aclare la sentencia en el sentido que la intervención quirúrgica debía efectuarse con el doctor C.A.A. en una clínica de la ciudad de La Plata y no con un prestador de M.,

   como dispuso el magistrado.

   En este sentido, sostuvo que M. no se opuso a que la actora se trate con dicho profesional,

   quien -si bien no es prestador directo de la demandada-

   integra la Agremiación Médica Platense con la que ésta tiene convenio.

   Subrayó que no correspondía que tuviera que tratarse, llevar adelante la cirugía y los seguimientos posteriores con profesionales e instituciones alejadas de su domicilio.

   Asimismo, apeló los honorarios regulados en su favor por considerarlos reducidos.

   Fecha de firma: 02/05/2023

   Alta en sistema: 04/05/2023

   Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

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3. Por su parte, el representante de M. también apeló la sentencia de primera instancia.

   Sostuvo que la demanda era improcedente en tanto -en forma previa a su interposición- su mandante había autorizado la cobertura solicitada conforme los lineamientos de la normativa vigente en la materia, por lo que su mandante no incurrió en ninguna conducta ilegal o arbitraria.

   Argumentó que los audífonos sólo se cubren al 100 % a personas menores de 15 años de edad, conforme el PMO; que la regla es la obligatoriedad de brinda cobertura de la prótesis de menor valor en plaza y de origen nacional y que se encuentra vedada la prescripción con indicación de marca y proveedor, como lo hizo el doctor A..

   Con base en ello, entendió que M. no está

   ni legal ni contractualmente obligada a brindar el implante solicitado, en tanto no se probó la inexistencia de prótesis nacionales similares.

   Finalmente, se agravió de la imposición de costas y de los honorarios regulados en favor del letrado apoderado de la parte actora, por considerarlos elevados.

4. Ambas partes contestaron los agravios recursivos de la contraria.

   3. Consideración de los agravios.

1. Conceptos preliminares. El derecho a la salud.

   Este Tribunal en numerosos precedentes ha destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos.

   Las pautas allí sentadas, presentadas sintéticamente, son: a) el derecho a la salud está

   íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con Fecha de firma: 02/05/2023

   Alta en sistema: 04/05/2023

   Firmado por: C.A.V., juez de cámara Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.L., Secretario de Cámara #37245862#362199815#20230502092919015

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   el principio de autonomía personal; b) los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional reafirman el derecho a la preservación de la salud y tornan operativa la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las obras sociales o las empresas de medicina prepaga; c) en la actividad de estas últimas ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14

   bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento...