Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 12 de Julio de 2022, expediente CCF 012469/2018/CA002
| Fecha de Resolución | 12 de Julio de 2022 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL
FEDERAL – SALA II
Causa n° 12469/2018
B.D.J. c/ OMINT S. A. DE SERVICIOS s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 12 de julio de 2022.-
VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por la parte actora el día 20.5.2022 (Acordada de la CSJN Nº 31/20, Anexo II, punto II,
apartado 2) y por la parte demandada el día 23.5.2022 -allí fundados y que fueran contestados por sus contrarias mediante las presentaciones efectuadas los días 27.5.2022 y 8.6.2022 (Acordada de la CSJN Nº 31/20, Anexo II, punto II,
apartado 2), según su orden- contra la sentencia definitiva dictada el día 17.5.
2022; y CONSIDERANDO:
Los jueces A.S.G. y E.D.G. dijeron:
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En el pronunciamiento impugnado, que contiene una suficiente reseña de los antecedentes de la causa a los cuales el tribunal se remite por razones de brevedad, la señora jueza hizo lugar parcialmente a la acción de amparo incoada por el señor D.J.B. y condenó a OMINT S. A. DE
SERVICIOS -en adelante, OMINT- a cubrir la prestación de internación en el establecimiento La Mirage con el límite arancelario fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad -en lo sucesivo,
N.- para el módulo Hogar Permanente, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia; así como la silla de ruedas, la medicación y pañales de conformidad con las prescripciones médicas agregadas a estos obrados. A su vez, la a quo rechazó la cobertura de kinesiología motora en base a las consideraciones expuestas en el considerando VIII, impuso las costas del juicio a la emplazada y reguló los emolumentos profesionales. Provees Fecha de firma: 12/07/2022
Alta en sistema: 13/07/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Contra la mentada decisión se alzan ambas partes. La parte actora cuestiona que si bien se ha condenado a OMINT, la cobertura no es integral, vulnerando -según entiende- lo dispuesto por la Ley Nº 24.901.
Sostiene que en la causa obra un certificado emitido por el doctor G.L.E., que acredita que el actor tiene antecedente de ACV isquémico,
secuela plegica faciobraquiocrural derecha y dificultades deglutorias y no es autónomo ni autoválido. Esgrime que la entidad no ofreció prestadores propios,
pues considera que no los tiene. Alega que la cobertura parcial ocasiona un agravamiento de las condiciones de vida del discapacitado, ya que el monto otorgado por la a quo es insuficiente para cubrir el monto total del establecimiento donde se encuentra alojado, siendo riesgosa para la salud del actor cualquier modificación. Cita jurisprudencia que entiende avala su postura.
Por su parte, la entidad demandada sostiene que la vía de amparo resulta improcedente y que la acción debió ser rechazada. Señala que el afiliado no había presentado ante sus oficinas el Certificado Único de Discapacidad con anterioridad al inicio de las presentes actuaciones ni la documentación necesaria para evaluar la necesidad de su pedido. Resalta que así lo puso de manifiesto al contestar la carta documento enviada por el actor mediante (8.10.2018) y que el emplazante debió tramitar su requerimiento ante las oficinas de la entidad. Esgrime que el único motivo para no completarlo fue el conocimiento de la improcedencia de la prestación de internación geriátrica.
Alega que en el caso no existió ilegalidad o arbitrariedad manifiesta que justifique la procedencia de la acción. Manifiesta que la legislación que rige la materia no prevé la cobertura de un geriátrico, ni el Programa Médico Obligatorio -en adelante, PMO- ni la Ley Nº 24.901. Destaca que las coberturas de residencia y hogar establecidas en el Nomenclador tienen como destinatarios a personas con discapacidad de entre 18 y 60 años; de lo que se colige que no se previó la cobertura de geriátrico, los que no poseen autorización de la autoridad de aplicación. Refiere que, por otra parte, la obligación de los agentes del seguro de salud es brindar las prestaciones previstas en la Ley Nº 24.901 con profesionales o instituciones de cartilla de la entidad (art. 6º). Cuestiona que se Fecha de firma: 12/07/2022
Alta en sistema: 13/07/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL
FEDERAL – SALA II
Causa n° 12469/2018
le haya ordenado a su mandante cubrir una prestación ajena a su red prestacional y que no se encuentra inscripta en el Registro Nacional de Prestadores. Alude a la finitud de los recursos económicos y que las prestaciones que deben proveer están determinadas por el legislador teniendo en cuenta el bien común. Critica que se haya dispuesto la cobertura prestacional conforme la categoría A cuando el establecimiento en el que se encuentra alojado el actor no se encuentra inscripto, cuando el Decreto Nº 449/2005
establece que, frente a tal carencia, los reintegros de las prestaciones brindadas a los afiliados deben efectuarse conforme los valores de la Categoría “C”.
Sostiene la improcedencia del concepto adicional por dependencia, en mérito a que su parte no participa del fondo solidario de redistribución (Res. Nº
1511/12). Esgrime que, con lo decidido, se vulnera la garantía prevista en el artículo 19 de la CN, obligando a su mandante a cubrir una prestación que la ley no manda. Cuestiona que se la obligue a contratar prestadores ajenos. Con relación a la medicación expone que solo está obligada a cubrir íntegramente aquella que se vincula con la discapacidad del accionante, mas la restante debe ajustarse a lo normado por la Resolución Nº 310/2004 de Ministerio de Salud.
Critica la cantidad de pañales reconocida por la sentenciante por considerarla excesiva (más de 5 pañales diarios). Esgrime que lo decidido atenta contra el sistema de medicina prepaga y objeta lo decidido con relación a las costas del proceso.
Sustanciados los recursos, éstos fueron contestados por sus contrarias de conformidad con los argumentos desarrollados en las presentaciones referidas en el visto.
M., además, recursos de apelación contra la regulación de los honorarios profesionales -por elevados y reducidos- (conf. presentaciones del 20.5.2022 y 23.5.2022).
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Elevadas las actuaciones al Tribunal, se dio intervención al Ministerio Público Fiscal, cuyo magistrado respaldó la procedencia de la vía Fecha de firma: 12/07/2022
Alta en sistema: 13/07/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
elegida -acción constitucional de amparo- y propugnó la confirmación de la sentencia de la instancia de grado, de acuerdo con los fundamentos del dictamen incorporado a estos obrados el día 24.6.2022.
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Ante todo, es pertinente destacar que el Tribunal analizará
aquellos agravios que sean conducentes para la correcta composición del diferendo. Ateniéndose así, a la jurisprudencia de la Corte Suprema que ha juzgado correcta tal metodología (conf. CSJN, Fallos: 265:301; 278:271;
287:271; 287:230; 294:466, entre muchos otros) y que es criterio recibido, en orden a la selección y valoración de la prueba, por el artículo 386, segunda parte, del Código Procesal.
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En la especie, no se halla cuestionada la calidad de afiliado a la entidad emplazada del señor...
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