Sentencia de CAMARA FEDERAL DE GENERAL ROCA - SECRETARIA CIVIL, 3 de Febrero de 2023, expediente FGR 011641/2022/CA001

• Fecha de Resolución: 3 de Febrero de 2023
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE GENERAL ROCA - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de General Roca “BMV y otros c/ Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) s/prestaciones médicas” (FGR

11641/2022/CA1) Juzgado Federal de General Roca General Roca, de febrero de 2023.

VISTO:

Los recursos de apelación interpuestos por la demandada a fs.280, y por la actora a fs.281, contra la sentencia de fs.276/279 que hizo parcialmente lugar a la acción de amparo;

Y CONSIDERANDO:

Que de acuerdo con lo establecido en el art.26 del decreto-ley 1285/58, es facultad de las cámaras de apelaciones dictar sus resoluciones por voto de los magistrados que las integran, por lo que en esta ocasión cada uno de los miembros de este tribunal emitirá su opinión en la forma que sigue.

El doctor R.F.G. dijo:

1. La resolución apelada hizo lugar parcialmente a la demanda interpuesta por los accionantes en representación de su hija menor de edad y ordenó a OSDE

proveer en el plazo de diez (10) días la “cobertura al 100% del tratamiento intensivo PROMPT y test del lenguaje,

en el lugar o centro asistencial que la demandada ofrezca como cartilla de prestadores o en su caso, y de no contar con prestadores acordes el tratamiento indicado por su médico tratante, deberá priorizarse el indicado por la actora en el Instituto María de la Paz (La Rioja), ello bajo apercibimiento de astreintes fijadas en $10.000 por cada día de retraso.

Fecha de firma: 03/02/2023

Firmado por: G.V., JUEZ FEDERAL

Firmado por: M.C.P., JUEZ FEDERAL

Firmado por: R.F.G., JUEZ DE CAMARA —1—

Firmado por: E.B., Secretaria de cámara #36780696#355282774#20230203121727141

2. Para así decidir el a quo tuvo en cuenta el vínculo contractual que unía a ambas partes (ley 26.682) y que la niña contaba con certificado de discapacidad emitido en los términos de la ley 24.091 que regula el Sistema de Prestaciones en Habilitación y Rehabilitación Integral en favor de las Personas con Discapacidad. Así,

destacó aquellas previstas en los arts.13, 15, 16, 17, 18,

19 (servicios específicos) así como en los arts.33, 34,

35, 37, 38 y 39, inc.b (prestaciones complementarias). En función de ello, afirmó que esa amplitud normada por la ley especial resultaba ajustada a su finalidad que era la de lograr la integración social de las personas con discapacidad.

Por lo tanto, concluyó, que los entes obligados a brindarlas (art.6), en este caso OSDE, podían hacerlo a través de servicios propios o contratados, y si a ese régimen jurídico se adicionaba la enfermedad de la menor y el tratamiento prescripto, correspondía admitir la demanda mas lo hizo bajo los alcances fijados en el primer considerando, con costas a la vencida y reguló los honorarios del abogado de la actora.

3. Contra ese pronunciamiento se alzaron ambas partes. En fecha 26/12/2022 lo hizo la demandada,

expresando agravios el día 9/01/2023 que fueron respondidos por su contraria en fecha 13/01/2023. La actora, por su parte, interpuso recurso de apelación el día 28/12/2022, lo fundó el 8/01/2023 y la accionada los contestó el 17/01/2023.

Fecha de firma: 03/02/2023

Firmado por: G.V., JUEZ FEDERAL

Firmado por: M.C.P., JUEZ FEDERAL

Firmado por: R.F.G., JUEZ DE CAMARA —2—

Firmado por: E.B., Secretaria de cámara #36780696#355282774#20230203121727141

Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de General Roca 4. En fecha 30/01/2023 la Asesora de Menores emitió su dictamen.

5. La demandada afirmó que la sentencia debía ser revocada porque contenía graves errores en la apreciación de los hechos y de la prueba. En esa línea,

destacó, que la actora había interpuesto el amparo con solicitud de una medida cautelar que le fue rechazada a fs.18/20 y únicamente se le ordenó a OSDE la cobertura a través de los profesionales de su cartilla y, en su defecto, del Instituto María de la Paz. Tras lo cual remarcó que esa parte le había comunicado a la accionante,

con antelación suficiente (20/05/2022 y 04/07/2022), que existían en la zona prestadores, esto era el Consultorio Integral de Audición y Lenguaje (CIAL), por lo que no surgía una conducta antijurídica de su parte, sino aquella ordenada en la sentencia. Así las cosas, afirmó que la sentencia en crisis violaba el principio de congruencia y,

por ello, debía ser revocada.

6. En cambio, la actora -quien pidió

habilitación de feria y le fue admitida- expuso en su memorial que la actitud de OSDE importó una violación al principio de buena fe en tanto si contaba con profesionales en la zona que podían brindar los tratamientos requeridos, debió informarlo al contestar el primer pedido de los padres, lo que hubiese permitido las averiguaciones pertinentes. Sin embargo, remarcó, que recién hizo alusión al CIAL SRL al contestar la demanda,

pretendiendo desconocer que los tratamientos prescriptos no se realizan en la región y que el Instituto María de la Fecha de firma: 03/02/2023

Firmado por: G.V., JUEZ FEDERAL

Firmado por: M.C.P., JUEZ FEDERAL

Firmado por: R.F.G., JUEZ DE CAMARA —3—

Firmado por: E.B., Secretaria de cámara #36780696#355282774#20230203121727141

Paz de La Rioja es el único establecimiento que lleva adelante el método PROMPT de los Estados Unidos.

A ello adicionó que los antecedentes de CIAL SRL

eran escasos en punto a la capacitación de sus profesionales en el método mencionado. Por el contrario,

indicó, que de la prueba producida y ofrecida surgía que el referido CIAL no brindaba esa práctica.

Asimismo, hizo hincapié en que OSDE ofreció esa alternativa cuando la menor ya se encontraba en La Rioja,

lo cual importó una negativa que desatendía las necesidades de rehabilitación y desoía la opinión del médico tratante.

A renglón seguido se explayó sobre los antecedentes del Instituto riojano y fundó su postura con jurisprudencia. Luego, informó que tanto el padre como la madre de la menor y ésta ya se encontraban en la referida provincia cuyana, por lo que solicitó que se le ordenase a OSDE cumplir con sus obligaciones y la devolución de los costos del tratamiento, lo que sería acreditado en la etapa de ejecución. Fundó el reclamo en la ley 24.901 y normativa internacional aplicable, en especial, la Convención de los Derechos del Niño y la Convención sobre Personas con Discapacidad.

7. De acuerdo al objeto de la pretensión ejercida y la postura asumida por la empresa de medicina prepaga demandada, tal como lo señalara el a quo al inicio de sus considerandos, la controversia ha quedado reducida a decidir si la accionante tiene o no derecho a la libre elección del facultativo y del centro asistencial de su Fecha de firma: 03/02/2023

Firmado por: G.V., JUEZ FEDERAL

Firmado por: M.C.P., JUEZ FEDERAL

Firmado por: R.F.G., JUEZ DE CAMARA —4—

Firmado por: ELIANA BALLADINI, Secretaria de cámara #36780696#355282774#20230203121727141

Poder Judicial de la Nación Cámara Federal de Apelaciones de General Roca preferencia, para obtener la prestación reclamada –que no ha sido negada- o bien debe estarse a los prestadores contratados por OSDE y puestos a disposición de aquella.

En efecto la accionada no desconoce en esta instancia judicial la necesidad del tratamiento solicitado en la demanda, pero se opone a verse obligada a cubrirlo en el centro indicado por la actora, quien siguió las instrucciones y derivaciones del especialista que atiende a la niña. En concreto la empresa de salud señaló que debe ser brindado y realizado por su prestador.

Si bien como se detalló, la sentencia describió lo central de la controversia y sin perjuicio de las consideraciones que desarrolló en su fundamentación, no logra decidir definitivamente sobre aquélla, por cuanto la conclusión a la que arriba sigue sin darle una solución,

manteniéndose los intereses de cada una de las partes sin resolver. En efecto, decide condenar a la accionada a cubrir en forma total e integral el tratamiento requerido “en el lugar o centro asistencial que la demandada ofrezca como cartilla de prestadores o en su caso, y de no contar con prestadores acordes al tratamiento indicado por su médico tratante, deberá priorizarse el indicado por la actora en el Instituto María de la Paz (La Rioja)…”. De ese modo no hace otra cosa más que mantenerla de la forma como se había planteado en el proceso, lo que motivó que ambas partes interpusieran recursos de apelación,

reiterando la pretensión y actitud defensiva mantenida en la instancia prejudicial y luego en los escritos de Fecha de firma: 03/02/2023

Firmado por: G.V., JUEZ FEDERAL

Firmado por: M.C.P., JUEZ FEDERAL

Firmado por: R.F.G., JUEZ DE CAMARA —5—

Firmado por: E.B., Secretaria de cámara #36780696#355282774#20230203121727141

postulación. Ello conducirá al tratamiento en conjunto de los agravios expuestos.

8. Cabe decir que a fs.303 la Asesora de Menores e Incapaces al contestar la vista conferida, con sustento en las leyes 24.901 y 26.378, se pronunció por hacer lugar al recurso interpuesto por la actora, en tanto, dijo, la opción de un prestador en la zona surgió con posterioridad a que la familia de la niña se viera obligada a encontrar un centro de salud que brindara el tratamiento requerido;

profesionales con los cuales ya ha iniciado una relación médico-paciente.

9. Debo señalar que esta Cámara ha tenido oportunidad de pronunciarse en situaciones similares a la que motiva la controversia en las cuales es sabida la regla de que la obligación de los agentes del seguro de salud se limita a garantizar, a través de prestadores propios o contratados, la cobertura de las prestaciones incluidas en dicho régimen, y no así a otorgar aquellas prestaciones que hayan sido indicadas por profesionales ajenos a su cartilla.

Es decir que el sistema de cobertura de las obras sociales y de las prepagas no contempla la libre elección de médicos y prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por tales entidades para la atención de sus afiliados por lo que, como regla general no corresponde autorizar y,

menos aún, abonar prácticas realizadas fuera de los servicios...