Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 1 de Marzo de 2023, expediente CCF 012033/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 1 de Marzo de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL
FEDERAL – SALA II
Causa n° 12033/2022
-
A. M. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, de marzo de 2023.- HPP
VISTOS: el recurso de apelación interpuesto por la parte actora el día 28.07.2022 (Acordada de la CSJN N° 31/20, Anexo II, punto II, apartado 2) –allí fundado y replicado por la demandada el día 01.08.2022–, contra la resolución de fecha 27.07.2022; el recurso de apelación interpuesto OSDE el 13.09.2022 (Acordada de la CSJN N° 31/20, Anexo II, punto II, apartado 2) –
allí fundado y cuyo traslado fue contestado mediante la presentación de 10.10.2022–, contra la resolución de fecha 26.08.2022; y CONSIDERANDO:
-
Que el día 19.07.2022 A.P.B. y M.L.P.B., en representación de su madre A.M.B.,
iniciaron las presentes actuaciones solicitando que se habilite la feria judicial con el fin de que se dicte una medida cautelar en la que se ordene a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) otorgar la cobertura de la internación en la Institución de tercer nivel “Geriátrico La Pampa 5277
S.R.L.”, lugar donde actualmente se encuentra institucionalizada, conforme lo establecido por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones, según el módulo “Hogar permanente categoría A con Centro de día”, con más el 35% de dependencia. También peticionaron que se ordene a la demandada reintegrar lo abonado por dicho concepto a los 10 días de presentadas las correspondientes facturas. Por otro lado, requirieron que se la condene precautoriamente a cubrir al 100% los fármacos Atorvastatina y Ass (Acido Acetilsalicilico – Aspirina prevent) en las cantidades, dosis y por el tiempo que dispongan sus médicos tratantes.
El día 20.07.2022 la jueza de turno dispuso la habilitación de la feria judicial a los fines de dar tratamiento a la medida cautelar solicitada, sólo Fecha de firma: 01/03/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
en lo que respecta a la cobertura de la medicación Atorvastativa y Ass (Acido Acetilsalicilico – Aspirina prevent).
Sin embargo, la feria judicial llegó a su fin antes de que se resolviera el pedido cautelar, por lo que las actuaciones fueron remitidas al juzgado al que fueron asignadas al momento del sorteo, tomando intervención el magistrado a cargo quien decidió, el día 27.07.2022, rechazar la medida cautelar por considerar que no se encontraba acreditado en autos que la mencionada medicación guarde relación con la enfermedad de la afiliada,
motivo por el cual concluyó que la cobertura del 70% ofrecida por la accionada resulta ajustada a lo dispuesto en la Resolución 310/2004 de la Superintendencia de Servicios de Salud. Asimismo, no tuvo por demostrado el peligro en la demora invocado por la parte actora al solicitar la manda precautoria.
Contra esta resolución se alzó la parte requirente. En sus agravios, argumentó que el a quo incurrió en un error al considerar que la medicación cuya cobertura se solicitó en el pedido cautelar no guarda relación con la enfermedad en virtud de la cual fue reconocida cómo discapacitada, ya que, conforme surge de la prueba documental acompañada, el mencionado fármaco fue prescripto para su tratamiento.
Asimismo, manifestó que el Prográma Médico de Emergencia (P. M. O.) se encuentra integrado por un conjunto de prestaciones básicas esenciales que deben ser garantizadas por los Agentes de Seguro de Salud, el cual fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales y/o empresas de medicina prepaga deben garantizar y que de ninguna manera constituye una limitación para estos, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los afiliados están en condiciones de exigir.
En cuanto a los requisitos necesarios para la procedencia del dictado de la medida cautelar, consideró que se encuentran fundados en su estado de salud. En este sentido, señaló que la verosimilitud del derecho se Fecha de firma: 01/03/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL
FEDERAL – SALA II
Causa n° 12033/2022
encuentra justificada con el certificado de discapacidad expedido por la autoridad competente, las ordenes médicas, la legislación citada en la presentación aquí en análisis y los tratados internacionales de jerarquía constitucional que amparan el derecho a la salud. Con respecto al peligro en la demora, dijo que se encuentra acreditado por la necesidad inmediata de acceder a la cobertura de la prestación en la forma reclamada atento a que por la enfermedad que padece se encuentra en riesgo su vida.
Corrido el correspondiente traslado, estos argumentos fueron resistidos por la demandada en la presentación mencionada en el visto.
En lo que respecta a la otra prestación cuya cobertura cautelar se solicitó en la demanda, el juez de grado decidió en la resolución del día 26.08.2022 hacerle lugar. Por ello, ordenó a la demandada otorgar, en el plazo de dos días, la cobertura de la internación de A.M.B. en la institución “La Pampa”, de acuerdo con el módulo “HOGAR PERMANENTE”
categoría “A”, más el 35% en concepto de dependencia y los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer, sin Centro de Día por no haber sido indicado por los médicos tratantes, debiendo aquélla efectivizar el pago de la prestación dentro del plazo de 15 días de presentadas las facturas en sede administrativa. Ello hasta tanto se dicte la sentencia definitiva y mientras su médico tratante así lo indique, bajo apercibimiento de aplicar astreintes en caso de incumplimiento. Luego, esta resolución fue modificada ante el recurso de reposición presentado por la parte actora, disponiendo el sentenciante que la prestación deberá brindarse de acuerdo con la Categoría A del módulo Hogar permanente con Centro de Día, más el 35% en concepto de dependencia (conf.
resolución de fecha 09.09.2022).
Esta resolución fue apelada por OSDE. En primer lugar,
cuestionó que el a quo al dictar la manda cautelar, no tuvo en cuenta que el artículo 6 de la Ley N° 24.901 dispone que los agentes de salud “…. brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados …”. Sobre ello, señaló que esta limitación en nada Fecha de firma: 01/03/2023perjudica los derechos de las personas con capacidades diferentes dado que la Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
cobertura de las prestaciones que éstas requieran se encuentra garantizadas a través de los prestadores propios o contratados por OSDE, los cuales dijo, puso a disposición de la parte actora.
En cuanto al límite de cobertura establecido, afirmó que los valores dispuestos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad sirven como referencia, sin que sean vinculantes para las obras sociales. Continuó afirmando que la normativa vigente no le impone abonar una suma determinada a los prestadores que brinden servicios a las personas con discapacidad, sobre todo si éstos no tienen relación alguna con la obra social. Además, se agravió de que se le haya impuesto otorgar la cobertura del módulo “Hogar Permanente con Centro de Día” cuando no surge de la documental que el geriátrico “La Pampa” revista esta categoría “Centro de Día”
ni que se encuentre habilitado como tal.
Ello así, resaltó que los amparistas decidieron en primer lugar seleccionar un prestador de su agrado para luego requerirle su cobertura, bajo el pretexto de que la afiliada se encuentra adaptada a dicha institución. Al respecto, manifestó que una vez realizada la evaluación interdisciplinaria prevista en el artículo 6 de la Ley N° 24.901, le comunicó su resultado a la parte contraria y puso a disposición sus prestadores contratados a fin de dar la cobertura sugerida por el equipo interdisciplinario. También dijo que le ofreció
un reintegro acorde al plan contratado en caso de que decidieran continuar recibiendo el tratamiento con un efector ajeno a OSDE. Ello así, alegó que no se encuentra demostrado que los prestadores que ofreció a su contraparte no fueran adecuados para el tratamiento de la señora B., así como tampoco se probó que la parte actora solicitara la cobertura de la prestación con anterioridad a decidir la internación de ésta en el geriátrico “La Pampa”. Por ello, afirmó que no debe hacerse cargo de los gastos que irrogue esta decisión.
En igual sentido, expuso que si bien la Ley N° 24.901 contempla la posibilidad de que una determinada cobertura médica de una persona con discapacidad deba ser necesariamente atendida por un profesional en particular,
ello no es lo que sucede en el caso, ya que no se esta pidiendo la cobertura de Fecha de firma: 01/03/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL
FEDERAL – SALA II
Causa n° 12033/2022
un tratamiento con el que OSDE no cuente o en el que sea necesario la pericia médica de un profesional ajeno a su cartilla.
A su vez, se agravió por el plazo de reintegro establecido por el a quo en la resolución apelada, por considerar que no se ajusta a lo dispuesto por el Anexo I de la Resolución 887-E/2017. Esto, según dijo, repercutirá
negativamente en la sustentabilidad y existencia de la Obra Social.
Por todo lo expuesto, concluyó que no se encuentra probada la verosimilitud del derecho necesaria para el dictado de una medida...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba