Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala I, 12 de Diciembre de 2023, expediente CCF 010244/2018/CA001
| Fecha de Resolución | 12 de Diciembre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala I |
Poder Judicial de la Nación Causa nº 10244/2018 - S.I- “B. M. C. C/ OSDE S/ AMPARO DE
SALUD”
Juzgado nº: 9
Secretaría nº: 18
Buenos Aires, de diciembre de 2023.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 30.8.2023 -el que fue contestado por la contraria el 16.9.2023-
contra la resolución del 28.8.2023; y CONSIDERANDO:
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La amparista inició acción judicial –con medida cautelar-
contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) solicitando que se le otorgue la cobertura integral del tratamiento medicamentoso que le fuera prescripto por su médica tratante, con Colistimetato de Sodio o T. Inhalada; todo ello, en razón de ser necesario para tratar las consecuencias de su enfermedad (cfr. fs. 20/31).
En el pronunciamiento de fs. 32/33 se hizo lugar a la medida precautoria y se condenó a la accionada a otorgar la cobertura integral de la medicación indicada a fs. 7 y vta., y con la frecuencia allí prescripta. Ello fue apelado por la demandada a fs. 40/45 pero la causa no fue elevada para el tratamiento del recurso.
A fs. 68 se abrió el expediente a prueba, período que fue clausurado el 28.11.2022. Consta en las actuaciones: a) informes de fs. 73/74,
75/80, 81/84, 87/115, 116/118, 121/129, 136/143 y 144/148; b) audiencia de reconocimiento de firma de la médica tratante de fs. 130; c) pericia médica del 14.4.2022 y d) dictamen del Sr. Fiscal del 15.2.2023.
En cuanto al fondo de la cuestión, el magistrado decidió
hacer lugar a la demanda. En tal sentido, condenó a la accionada a otorgar a la actora la cobertura integral del 100% del medicamento antibiótico inhalador con Colistimetato de Sodio, o bien con T.I., en la forma prescripta por su médica tratante y hasta tanto así lo indique. Las costas fueron impuestas a la vencida (cfr. pronunciamiento del 28.8.2023).
Fecha de firma: 12/12/2023
Alta en sistema: 15/12/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA
La accionada interpuso recurso de apelación el 30.8.2023,
el que fue concedido el 13.9.2023.
También obran tres recursos contra la regulación de honorarios de la dirección letrada de la actora y del perito médico, los que serán tratados a la finalización del presente pronunciamiento.
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Los agravios de la demandada pueden resumirse así: a)
no se ha tenido en cuenta que su conducta se adecúa a lo establecido en el PMO, y que es potestad suya ampliar la cobertura prestacional, pero ello no significa que tenga el deber de hacerlo. Por ello, siendo que el medicamento peticionado no se encuentra previsto en la normativa vigente, su accionar no ha sido arbitrario o ilegal y b) la imposición de costas.
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Primeramente, es oportuno comenzar recordando que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (cfr. CSJN Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537,
307:1121).
En segundo lugar, corresponde observar que no fue discutida la condición de afiliada de la actora a la demandada (cfr. fs. 2).
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Para comenzar, debe señalarse que el art. 28 de la ley 23.661 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto la autoridad de aplicación establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo con lo normado por la Secretaría de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente.
El Programa Médico Obligatorio –que fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (cfr. parte expositiva de la Resolución 939/2000 del Ministerio de Salud,
modificada por la Resolución 201/2002; esta Sala, causa 10.321/2002 del 13-
4-2004)- establece en el Anexo II que los agentes del seguro de salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el catálogo allí previsto; que no es un listado indicativo de facturación prestacional y que las prácticas citadas podrán ser realizadas por la especialidad correspondiente (la cursiva no está
Fecha de firma: 12/12/2023
Alta en sistema: 15/12/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación en el original), no afectando la libertad de contratación ni los acuerdos de aranceles entre los Agentes del Seguro de Salud y los prestadores del servicio.
Su función es brindar a los beneficiarios un listado de prestaciones que los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a otorgar en las condiciones establecidas.
Por otra parte, precisar el contenido de la obligación médico-asistencial resulta a veces de difícil determinación. La labor médica impone una actitud terapéutica orientada a alcanzar la curación del paciente, a la protección de la salud o a aliviar las consecuencias de una enfermedad. Este USO OFICIAL
quehacer conlleva la obligación de prestar una asistencia eficaz y del modo más idóneo, acorde con las circunstancias de modo, tiempo y lugar en relación a la situación particular de cada enfermo y los distintos tratamientos, debiendo ser ejecutada con las exigencias y desarrollo evolutivo de la ciencia médica en un determinado momento histórico (cfr. CNCiv., S.E., causa “B.,C.A. c/
Sistema de Protección Médica S.A.”, del 24-6-2005, publicada en LL,
ejemplar del 21-7-2005, pág. 7).
En este orden de ideas, las prestaciones que reconoce el Programa Médico Obligatorio no constituyen un elenco cerrado e insusceptible de ser modificado con el tiempo en beneficio de los afiliados,
pues semejante interpretación importaría cristalizar en un momento histórico la evolución continua, incesante y natural que se produce en el ámbito de la medicina y en la noción de “calidad de vida”, que es esencialmente cambiante (cfr. CNCiv., S.E., causa “B.,C.A. c/ Sistema de Protección Médica S.A.”,
antes mencionada).
Cabe destacar, también, que el mismo Programa Médico Obligatorio de Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo previsto en el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la cursiva le pertenece al Tribunal).
En otras palabras, no constituye una limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctrina de causas 630/2003 del 15-4-2003 y 14/2006
del 27-4-2006). Por ende, debe ser entendido como un “piso prestacional”, por Fecha de firma: 12/12/2023
Alta en sistema: 15/12/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: J.P.V., JUEZ DE CAMARA
lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr. Sala de Feria, causa 8.780/06
del 26-07-07).
Dicho esto, y como ha decidido la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en la actividad de las obras sociales ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (cfr. Fallos: 324: 3988). Tales fines, que se aplican a la demandada, persiguen, primordialmente, procurar el pleno goce del derecho a la salud (cfr. esta Sala,...
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