Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca - CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA, 30 de Mayo de 2023, expediente FBB 011615/2022
| Fecha de Resolución | 30 de Mayo de 2023 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE BAHÍA BLANCA |
Poder Judicial de la Nación Expte. Nº FBB 11615/2022/CA1 – S.I.–.S.. 1
Bahía Blanca, 30 de mayo de 2023.
VISTO: Este expediente N° FBB 11615/2022/CA1, caratulado: “B., L. c/ OBRA
SOCIAL DEL PERSONAL DE DIRECCIÓN DE LA INDUSTRIA PRIVADA DEL
PETRÓLEO s/ Amparo Ley 16.986”, venido del Juzgado Federal Nº 1 de la sede,
para resolver el recurso de apelación interpuesto el 29/3/2023 (fs. 93/95), contra la
sentencia de grado dictada el 23/3/2023 (fs. 86/92, foliatura según el Sistema
Informático Lex 100).
El señor Juez de Cámara, L.S.P., dijo:
1ro.) El Juez Federal de grado, el 23/3/2023, hizo lugar a la
acción de amparo interpuesta por los actores, por derecho propio y en representación
de su hijo incapaz L.B., y, en consecuencia, ordenó a la Obra Social del Personal de
Dirección de la Industria Privada del Petróleo (OSDIPP) la cobertura de las consultas
ambulatorias con los profesionales especialistas en neurología (Dr. R.L.) y
psiquiatría (Dr. M.F., hasta los montos que la demandada habría reconocido
de llevarse a cabo el tratamiento, mediante sus propios prestadores (consid. 6), así
como también el reintegro de la suma adeudada, los que proceden hasta el tope allí
previsto (consid. 7), con más los intereses a tasa activa del Banco Nación,
correspondiente al pago de manera directa de las consultas realizadas a la fecha de
presentación; impuso las costas a la demandada sustancialmente vencida y difirió la
regulación de los profesionales que intervinieron hasta tanto denuncien su situación
previsional y acrediten su situación impositiva (fs. 86/92).
2do.) Contra lo así resuelto, el apoderado de la demandada el
29/3/2023, a las 17:13 hs. interpuso recurso de apelación.
Sostuvo los siguientes agravios: a) el Juez de grado hizo una
interpretación del principio de las cargas dinámicas de la prueba, en virtud de la cual
sostiene que su mandante debió haber esgrimido sus defensas en sede administrativa y
eso es lo que efectivamente hizo, toda vez que cuando los accionantes pretendieron
indebidamente lo que no les correspondía (reintegro de cinco facturas de honorarios
profesionales extendidos por los médicos L. –Neurología– y F.–.–
ajenos a la Cartilla), se accedió al reintegro de solo dos de ellas, y en dicha
oportunidad, se les recordó que ese era el límite convenido en su Plan 3SQ, por lo que
obligarla al pago en exceso de ellas conspira contra las finanzas de OSDIPP en
Fecha de firma: 30/05/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: N.A.Y., SECRETARIO DE CAMARA
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desmedro de todos los demás integrantes de la Nómina de Afiliados y Beneficiarios, a
excepción del hijo de los actores; b) existe una contradicción en los considerandos 6to.
y 7mo. de la sentencia, ya que en el primero de ellos se resuelve que la pretensión de
la accionante no debe prosperar en el alcance pretendido de que OSDIPP asuma los
honorarios de profesionales ajenos a la Cartilla, sino que limita tal cobertura hasta el
límite que ella paga a los prestadores de su Cartilla; pero, en el considerando siguiente,
sin fundamento alguno, ordena que su mandante asuma la cobertura de las facturas que
fueron rechazadas en exceso de las dos anuales que contempla el Plan 3SQ; c) en la
imposición de todas las costas a su mandante, ya que en parte resultó ganancioso, por
lo que corresponde que se fijen en el orden causado y, por último, d) el Juez a quo
USO OFICIAL
hizo una interpretación arbitraria y contradictoria del contrato establecido entre las
partes porque no tuvo en cuenta que, implícitamente, los accionantes reconocieron que
se encontraban disponibles profesionales de Cartilla para la atención de su hijo y no
objetaron las convenciones establecidas en el Plan 3SQ que los vincula con OSDIPP.
Por tales motivos, solicitó que se revoque la sentencia de grado
en todo lo que fuera materia de agravios (fs. 93/95).
3ro.) Corrido el pertinente traslado, la parte actora lo contestó el
29/3/2023, a las 17:13 hs. (fs. 97/100), y el 18/4/2023, a las 8:10 hs. asumió
intervención el Fiscal General subrogante, quien propició el rechazo del recurso
interpuesto (fs.105/107).
4to.) a. En el caso sub examine no se encuentra controvertido el
diagnóstico del hijo de los amparistas de 21 años –psicosis de origen no orgánico, no
especificada y epilepsia refractaria, desde su niñez–, por el que le fue concedido
certificado de discapacidad, ni la necesidad de que sea atendido por médicos
especialistas en el área de neurología y psiquiatría, como así tampoco su afiliación a
OSDIPP (cfr. fs. 2/6).
-
En punto a la mentada afiliación de los accionantes, de
acuerdo con lo que surge de la documentación acompañada en autos y de lo
manifestado por la obra social demandada en el informe del art. 8 de la ley 16986,
cabe señalar que por un lado es obligatoria, en virtud de que el progenitor de L., B. se
desempeña en relación de dependencia en una empresa que deriva aportes y
contribuciones a la Obra Social de Capitanes de Ultramar y Oficiales de la Marina
Fecha de firma: 30/05/2023
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
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M.(.) y ésta se vincula a través de un convenio de colaboración con
la Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Privada del Petróleo
(OSDIPP), para que sus beneficiarios accedan a la organización de salud de OSDIPP y
reciban las prestaciones del PMO (fs. 2/6 y 73/80).
Y, por otra parte, los accionantes, también se encuentran
vinculados en forma voluntaria con la OSDIPP por un contrato en virtud del cual,
tanto el afiliado directo como su grupo familiar primario pueden acceder en exceso a
las prestaciones que dispone el PMO, denominado Plan 3SQ (fs. 67/68).
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Tampoco fue cuestionada la representación invocada por los
padres de B., L. quien posee restringida su capacidad y es por ellos que sus
USO OFICIAL
progenitores actúan en forma indistinta como Apoyo y Representación, lo que fue
debidamente acreditado en autos (cfr. sentencia del Juzgado de Familia Nº 1 de la
sede, sentencia del 14/7/2022, fs. 2/6).
5to.) Ahora bien, para que el amparo sea formalmente
procedente deben reunirse todos los requisitos que exige el art. 43 de la Constitución
Nacional, que reproduce casi textualmente los previstos por el art. 1 de la ley 16986.
El amparo procede formalmente sobre la base de la
comprobación de que: a) un derecho constitucional se halla evidentemente restringido,
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en forma actual o inminente, c) con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, es decir
sin necesidad de investigación y al margen de toda controversia o duda, d) inexistencia
de otro medio judicial más idóneo.
Debe adunarse, a las mentadas exigencias, que el acto, en el cual
se hace fincar la acción, debe estar directa y concretamente vinculado a la norma que
se dice resulta violada o amenazada.
Por lo tanto, si no se encuentran reunidos todos los extremos
apuntados, el amparo debe rechazarse, no siendo suficiente que la acción tenga
jerarquía constitucional para dar curso a cualquier pretensión de los particulares.
6to.) a. Dicho esto, en cuanto al agravio referido a la
integralidad
de la cobertura de las necesidades y requerimientos de las personas con
discapacidad, si bien se encuentra prevista en los arts. 1 y 2 de la ley 24901 y art. 2 de
la ley 23661 –las que también se encuentran amparadas por la Convención sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad, que goza de jerarquía constitucional y fue
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Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CAMARA
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ratificada por nuestro país mediante ley 26378–, eso no significa que rija la “libre
elección” de prestadores, ya que todo a lo que la obra social se encuentra obligada a
brindar, lo tiene que dar a través de los propios que tiene contratados.
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Es dable recordar que la OSDIPP, en tanto obra social, se
encuentra regida por las leyes 23660 y 23661 y ésta en su art. 25 dispone que se
promoverá “la libre elección de los prestadores por parte de los beneficiarios, donde
ello fuere posible”.
Por lo que, en base a ello y de acuerdo con el criterio de justicia
distributiva, el sistema de cobertura de las obras sociales no contempla la libre
elección de médicos y prestadores entre todo el universo de profesionales, sino que
USO OFICIAL
está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por dichas
entidades para la atención de sus afiliados, en relación a las peticiones y servicios de
salud que se requieran, entre los que sí se puede elegir libremente.
Uno de los pilares del sistema cerrado de salud es que los
beneficiarios se atiendan con los prestadores de la cartilla, reservándose las obras
sociales para sí la potestad de definir el cuerpo de especialistas y las instituciones que
ponen a disposición de sus usuarios teniendo en cuenta las necesidades de cada
patología.
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Así, en el caso particular, no hubo negativa arbitraria ni
ilegal por parte de OSDIPP, toda vez que cuando la atención médica del hijo de los
accionantes fue derivada por las Dras. K. (especialista en psiquiatría infanto
juvenial) y G. (especialista en neuropediatría neurofisoliogía), quienes lo venían
tratando desde pequeño, para que continúe con especialistas adultos, la oportuna
diligencia y buena fe les indicaba que debían consultar previamente con la cartilla de
prestadores de su obra social, para saber si los Dres. L. (neurólogo) y F.
(psiquiatra) se encontraban en el listado, con la finalidad de cubrir sus...
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