Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 29 de Diciembre de 2023, expediente CCF 012150/2023/CA001
| Fecha de Resolución | 29 de Diciembre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
B., J. E. N. c/ IOSFA s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, de diciembre de 2023. SM
VISTO: el recurso de apelación contra la medida cautelar dictada el 19.09.23, interpuesto y fundado por la demandada el día 25.09.23,
que mereció la réplica por la parte actora del día 23.10.23; y CONSIDERANDO:
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En el referido pronunciamiento, la señora jueza de la instancia de grado hizo lugar parcialmente a la medida precautoria requerida y ordenó a la accionada que le otorgue al Sr. J. E.N. B. la cobertura total de la medicación, de los pañales, los audífonos, el colchón y la silla de ruedas prescriptos por su médico tratante. Asimismo, la cobertura integral de la prestación de internación en la institución “ALTOS DEL BOTÁNICO
RESIDENCIA GERIÁTRICA”, en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo con los valores del nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad en el “Módulo Hogar Permanente con Centro de día Categoría A” con más el 35% en concepto de dependencia, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes,
debiendo ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura II.- Contra la medida precautoria dispuesta, la obra social interpuso el recurso de apelación el 25.09.23, conforme con los argumentos expuestos en la misma pieza.
Esencialmente, se agravia de los alcances de la cobertura con la que ha sido otorgada la medida precautoria. Advierte que la jueza de grado incurre en una contradicción en la medida que, por un lado, sostiene que la reclamante eligió dicho geriátrico de manera inaudita y, por el otro, le reconoce la medida precautoria.
Seguidamente, controvierte que se hubiese admitido la prestación reclamada en una institución que no se encuentra registrada en la Fecha de firma: 29/12/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Categoría A, así como tampoco para que se le reconozca al módulo de Centro de Día. Además, señala que la cobertura geriátrica no es una prestación de salud, sino una ayuda social.
Por otro lado, alega que el Sr. B. además de sus ingresos como Capitán de F. cuenta con otro beneficio previsional otorgada por ANSES, por el cual resulta también titular de la obra social PAMI, lo que implica una cobertura a ese agente de salud.
Menciona las consecuencias que se derivarían de otorgar a los afiliados coberturas de la magnitud de la que se le reconoce al actor, para lo cual invoca que el Instituto posee 500.000 afiliados aproximadamente y no cuenta con recuperos del Sistema Único de Reintegros (S.U.R.), creado por la Resolución N°1200/2012.
Asimismo, hace mención del Instructivo IOSFA para el Otorgamiento de Coberturas de Discapacidad y Subsidios para Adultos Mayores (IF-2022-86814287-APN-UDYAM#IOSFA) el cual determina que la cobertura será la establecida en el Nomenclador Nacional de Discapacidad para el Dispositivo Hogar, acorde con la categorización otorgada por la Agencia Nacional de Discapacidad. Añada esa norma que,
en caso de no contar la con la categorización, será la diseñada para esa prestación en la Categoría C.
Con motivo de ello, sostiene que la cobertura debe ser limitada a la Categoría “C” que prevé el mismo nomenclador y que tal ha sido su ofrecimiento en sede administrativa.
También se queja en cuanto, según dice, no consta ni en la historia clínica, ni existe una indicación médica que dé cuenta de la necesidad de pañales, como así tampoco se cumplimentaron los requisitos pertinentes para tramitar su solicitud. Lo mismo señala con respecto a las prestaciones de rehabilitación, en tanto sostiene que en la demanda se menciona kinesiología, terapia ocupacional y musicoterapia, las cuales estarían incluidas en los servicios que presta el establecimiento geriátrico.
A continuación, alega que con respecto a los audífonos y la silla de ruedas se requieren mayores especificaciones para poder auditar el requerimiento de la actora.
Por último, critica que se haya admitido la cobertura del 100%
de la medicación sin realizar ningún distingo entre aquellos fármacos que guardan relación con la patología prescripta en el Certificado Único de Discapacidad.
Fecha de firma: 29/12/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
El traslado de estos agravios mereció la réplica por parte de la amparista del 23.10.23.
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En los términos expuestos, resulta adecuado señalar, en primer lugar, que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en reiteradas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que, a su juicio, resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305
:537, 307:1121).
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En otro orden, y a fin de resolver la cuestión traída a conocimiento de este Tribunal, se deben destacar las siguientes circunstancias que exhibe el caso, de acuerdo con las constancias que obran hasta el momento en el expediente. El actor tiene 79 años, está afiliado a la demandada (v. credencial de afiliación) y es titular del Certificado Único de Discapacidad expedido por el Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires cuyo diagnóstico indica “Hipoacusia neurosensorial, bilateral”. Asimismo, padece de hipertensión arterial,
diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, deterioro cognitivo con episodios delirantes, no es autoválido y es dependiente absolutamente de terceros para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Expone que ingresó a la residencia “ALTOS DEL BOTÁNICO” en julio de 2023 y acompaña un certificado médico que indica que el paciente requiere internación en hogar permanente con centro de día (conf. certificado médico de fecha 4.08.23, acompañado como documental al inicio).
Está en debate, en cambio, si la emplazada se encuentra obligada a otorgar cautelarmente la cobertura de la prestación de internación requerida, mientras se sustancia completamente la causa, pese a que la residencia donde se encuentra alojado el actor no se encontraría inscripta en el Registro Nacional de Discapacidad, por lo que, de modo excepcional se debería reconocer la cobertura de Hogar Permanente Categoría C y no la dispuesta en la instancia de grado.
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Expuesto lo anterior, concierne destacar que en el sub examine resulta aplicable la Ley N° 24.901, la que prevé prestaciones asistenciales cuya finalidad es brindar cobertura a los requerimientos Fecha de firma: 29/12/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación,
atención especializada), como puede ser la prestación de hogar, en sus diferentes modalidades (arts. 18 y 32 de la norma citada). Y si bien para ello resulta necesario que la persona no cuente con grupo familiar propio o que éste no sea continente, lo cierto es que de las constancias de la causa ha quedado -prima facie- acreditado que la internación del actor no resulta ser una elección de éste sino una consecuencia del avance propio de la enfermedad que padece (deterioro cognitivo crónico), que provoca una dependencia absoluta de terceros para sus actividades de la vida diaria.
Además, su médico tratante ha indicado la necesidad de que esté internado en un Instituto Geriátrico (conf. certificado médico acompañado). En atención a ello, no se puede soslayar que a los fines de tener por acreditados los requisitos de la procedencia de la medida cautelar,
el Tribunal ha juzgado en reiteradas ocasiones que se debe estar a la recomendación del médico tratante que se encuentra a cargo del paciente y es el profesional, en definitiva, en virtud del seguimiento periódico que efectúa, responsable del tratamiento (conf. esta Cámara, Sala I, causas n°
3181/10 del...
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