Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 12 de Septiembre de 2023, expediente CCF 008443/2022/CA002
| Fecha de Resolución | 12 de Septiembre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II
Causa n° 8443/2022
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C., G. Y OTRO c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, de septiembre de 2023. MK
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora el 12.5.23, que no fue objeto de réplica y el recurso de apelación deducido y sustentado por la demandada el 16.5.23, que mereció la respuesta del 21.5.23; ambos contra la sentencia de fecha 8.5.23, oído el Sr. Fiscal General en su dictamen del 14.7.23; y CONSIDERANDO:
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En el pronunciamiento impugnado, que contiene una suficiente reseña de los antecedentes de la causa a los que el Tribunal se remite por razones de brevedad, el Sr. Juez de primera instancia hizo parcialmente lugar a la acción de amparo iniciada por G. B. C. contra la Organización de Servicios Directos Empresariales (OSDE). En consecuencia, dispuso que la demandada debía otorgar al actor la cobertura del 100% del valor de la prestación de su tratamiento bajo la modalidad “Casa de Medio Camino” en La Casa Hostal de Medio Camino SRL, donde recibe tratamiento desde el 25.7.22, conforme lo prescripto por su médico tratante. A su vez, rechazó las pretensiones de reintegro de las sumas ya abonadas con más sus intereses e impuso las costas a la demandada sustancialmente vencida (art. 14 de la Ley 16.986).
Para así decidir, el magistrado reseñó el plexo normativo nacional e internacional que otorga protección al derecho a la salud, haciendo particular mérito del régimen tuitivo en favor de las personas con padecimientos de salud mental que instituye la Ley N° 26.657, en atención al cuadro de salud que presenta G. B. C.
Ello así, tras ponderar que no se encontraba discutido en autos la afiliación del actor, la patología psiquiátrica padecida, ni tampoco la necesidad de recibir el tratamiento en dispositivo de Casa de Medio Camino, ni que se hallaba internado voluntariamente en ‘La Casa Hostal de Medio Camino SRL’
donde recibía tratamiento desde el 25.7.22 –con anterioridad en la ‘Institución Témpora’-, y que, dada la gravedad del cuadro, resultaba desaconsejable cualquier cambio de institución, el juez de grado puntualizó que la cuestión a Fecha de firma: 12/09/2023
Alta en sistema: 13/09/2023
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
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resolver se circunscribía en determinar la obligación de la accionada a brindar la cobertura integral de la prestación aquí requerida en un centro ajeno a su cartilla.
En tales términos, afirmó que la emplazada debe brindar, con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, las prestaciones individualizadas en el Programa Médico Obligatorio, entendiéndolo como una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales. Agregó que, si bien esa cobertura integral debe ser otorgada a través de sus prestadores propios o contratados (art. 6 de la Ley N° 24.901) se han admitido excepciones a esa regla general sobre la que se asienta el sistema de salud cuando se acreditan en forma suficiente especiales circunstancias que la justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o de instituciones adecuadas para la atención del beneficiario.
Sobre esa base, el a quo entendió que el requerimiento del amparista encuadraba en tales supuestos especiales, dado que, como fuera señalado al momento del dictado de las medidas cautelares, OSDE efectuó un ofrecimiento de forma extemporánea y no acreditó que los centros propuestos contaran con la modalidad del tratamiento prescripto al actor por los médicos tratantes, siendo desaconsejable cualquier cambio de institución. Por ende,
teniendo en cuenta que OSDE tampoco desvirtuó las referidas indicaciones médicas, juzgó justificado su deber garantizar la cobertura integral del tratamiento prescrito en la modalidad “Casa de Medio Camino” en la institución requerida, ajena a su cartilla.
Finalmente, rechazó la pretensión del accionante relativa a que OSDE le reintegre las sumas ya abonadas por el tratamiento, con sus respectivos intereses, dado que, en cuestiones por mero incumplimiento de obligaciones derivadas de una relación contractual, la CSJN ha señalado que resulta manifiesta la improcedencia de la vía excepcional del amparo prevista en la Ley N° 16.986.
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Contra esa decisión, las partes interpusieron los recursos de apelación referidos en el Visto.
La parte actora cuestiona que se haya declarado la improcedencia de esta vía para solicitar el reintegro de las sumas erogadas para acceder a la prestación requerida, cuya cobertura se discutió en este marco. Al respecto,
Fecha de firma: 12/09/2023
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aduce que obligarlo a promover otro juicio para obtener reintegro de lo abonado por el mismo concepto admitido en la sentencia implica una incongruencia insostenible y constituye un excesivo rigor formal. Máxime cuando el a quo ya había resuelto el 27.5.22, tras un análisis preliminar, la procedencia de la vía procesal del amparo para el trámite de todas las pretensiones esgrimidas por el actor y que el requerimiento había sido sustanciado mediante varios traslados y la producción de dos informes circunstanciados, que incluyeron lógicamente la totalidad de las facturas reclamadas (tanto del Hospital Italiano, como de Tempora SRL y de La Casa Hostal de Medio Camino SRL),que no fueron desvirtuadas ni desconocidas en su autenticidad por la demandada.
En contraposición, la emplazada controvierte la condena por considerar que su conducta se adecuó a la normativa vigente (Leyes N° 23.660,
23.661 y 26.682) que reglamenta el ejercicio del derecho a la salud, al garantizar en favor del actor las prestaciones individualizadas en el Programa Médico Obligatorio. En tal sentido, expone que si bien no desconoce el criterio jurisprudencial acerca de que no resulta un listado rígido de prestaciones,
pudiendo esa parte ampliar sus límites, la realidad es que ello no deja de ser una facultad reconocida en su favor, más que una obligación. Aduce que, caso contrario, nunca podría contar con la seguridad jurídica de que su conducta se encuentra ajustada a derecho, ya que cumplir con lo establecido en el Programa Médico Obligatorio o con las prestaciones contratadas con sus beneficiarios nunca sería suficiente. Más aún si se pondera que ese programa es actualizado,
en forma periódica, por los organismos correspondientes (Poder Legislativo,
Ministerio de Salud y Superintendencia de Servicios de Salud).
En esa línea de pensamiento, sostiene que el garante del derecho a la salud del amparista es el Estado Nacional, quien deberá satisfacer aquellas prestaciones que no ha puesto en cabeza del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Desde otro ángulo, destaca que el actor no contaba con un certificado de discapacidad y que sin perjuicio de ello, reconoció su deber de otorgar la cobertura integral del tratamiento por drogodependencia requerido en autos, al señalar que se encontraba individualizado en el PMO –en modalidades similares–, al remitir a los términos de la Resolución Conjunta N° 362/97 M.
Salud/154/97 SEDRONAR, que impuso garantizar la cobertura de un mes de tratamiento en internación por desintoxicación y de hasta 12 meses de internación en comunidad terapéutica, ello sin perjuicio de la cobertura Fecha de firma: 12/09/2023
ambulatoria allí contemplada (p. ej. hospital de día).
Alta en sistema: 13/09/2023
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Ahora bien, pese a ello, se agravia de que se le impusiera brindar ese servicio en una institución ajena a su red prestacional, tras puntualizar que la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación N° 201/2002 dispone, en su Anexo II, que las prestaciones deberán ser garantizadas por los agentes del seguro de salud a través de sus prestadores propios y/o contratados (conforme al Anexo II - Catálogo de Prestaciones del PMO). En esa postura, alega que tampoco se había probado en autos que la institución elegida, en forma unilateral e inconsulta por el accionante fuera “mejor”...
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