Sentencia de CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS, 31 de Mayo de 2023, expediente FPA 003096/2023/CA001

• Fecha de Resolución: 31 de Mayo de 2023
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE PARANÁ - SECRETARIA DE AMPAROS

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

FPA 3096/2023/CA1

Paraná, 31 de mayo de 2023.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: “APRILE, MONICA GRACIELA

CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY 16.986”, Expte. N° FPA

3096/2023/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Paraná, y;

CONSIDERANDO:

I- Que llegan estas actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada en fecha 04/05/2023, contra la sentencia del 02/05/2023.

El recurso se concede en fecha 05/05/2023, contesta agravios la amparista el 08/05/2023 y quedan los autos para resolver el día 10/05/2023.

II-

1. Que, la Sra. M.G.A., promueve acción de amparo contra el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados Y Pensionados (PAMI), a fin de que se ordene la cobertura total e integral, en un 100%, de cirugía oftalmológica en ambos ojos de facoemulsificación con implante de lente intraocular plegable, y trasplante de endotelio con técnica DSAEK, a realizarse ambas en el Centro Integral de Salud Visual “Daponte” sito en Capital Federal por el médico tratante Dr. P.L.D..

   Requiere la cobertura de ambas cirugías, lente intra ocular monofocal tórico, gastos de internación,

   descartables y controles post quirúrgicos, sin coseguro,

   mediante autorización de orden médica, no por vía de reintegro.

   Fecha de firma: 31/05/2023

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA

   37706425#370738232#20230531085902503

2. Que, la demandada contesta el informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986 y afirma que no están dados los requisitos para la viabilidad del amparo.

   Señala que informó a la actora la falta de convenio de la Institución Daponte con la obra social y la posibilidad de iniciar una derivación a un prestador con convenio para realizar la cirugía requerida.

   Alega que no hubo negativa de su parte y refiere a que no rige el sistema de libre elección de prestadores y que no surge necesaria ni justificada la intervención del establecimiento no prestador. Hace reserva del caso federal.

3. El magistrado de grado admite parcialmente la acción de amparo y ordena al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) a que brinde a la afiliada, en forma inmediata, la cobertura total e integral, en un 100%, de la cirugía de catarata con técnica facoemulsificación en ojo derecho, a realizarse en el Centro Integral de Salud Visual “Daponte” de Capital Federal, por el médico tratante Dr. P.L.D.,

   conforme prescripción médica.

   Impone las costas a la parte demandada, regula honorarios en 21 UMA a la letrada de la parte actora y 20

   UMA a la apoderada de la demandada y tiene presente las reservas del caso federal.

   Contra dicha decisión se alza la apelante.

   III-

1. Que, la parte demandada expresa que le causa agravio la resolución recurrida en cuanto ordena la cobertura peticionada en un instituto no prestador suyo,

   Fecha de firma: 31/05/2023

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA

   37706425#370738232#20230531085902503

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   previamente seleccionado por la actora, cuya intervención no se encuentra justificada. Reitera que el sistema no permite la elección libre de prestadores.

   Cuestiona que el fallo dictado considere que la obra social no cumplió su deber de evaluar el caso personal de la actora y desestime la respuesta brindada por la Obra Social.

   Finalmente, solicita se revoque la sentencia dictada y la imposición de costas al Instituto. De no hacerse lugar, requiere se modifique el monto de los honorarios de su contraria, por considerarlos altos. Mantiene reserva del caso federal.

2. Que, la parte actora, solicita que se declare desierto el recurso de su contraria por carecer de crítica concreta y razonada. En subsidio, contesta agravios y requiere que se rechace el recurso, con costas.

   IV- Que, en primer lugar, respecto a lo expresado por la accionante en relación a que el planteo de su contraria no constituye una crítica razonada y concreta de la sentencia, corresponde señalar que resulta suficiente para ser tratado, a mérito del amplio criterio ya sustentado por este Tribunal.

   Sin perjuicio de ello, debe recordarse que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320,

   303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

   Fecha de firma: 31/05/2023

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA

   37706425#370738232#20230531085902503

   V- Que, al abordar los planteos de la demandada, cabe destacar que no se encuentra controvertido el estado de salud de la Sra. M.G.A. ni su necesidad de que se le practique la cirugía solicitada (ver certificado de fecha 19/12/2022 emitido por el Dr. P.L.D..

   La cuestión a dilucidar consiste en determinar si corresponde el pedido de la amparista de realizar la intervención en la Ciudad de Buenos Aires con el especialista en oftalmología que pretende, ajeno a la obra social; o si la respuesta efectuada por el PAMI debe considerarse válida.

   VI- Que, corresponde señalar que, como principio general, las obras sociales se encuentran obligadas a autorizar y abonar las prácticas prescriptas por los médicos pertenecientes a su cartilla de prestadores, de conformidad con lo previsto en el Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, que establece que “Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo”.

   A partir de tal precepto, debe concluirse que el sistema de cobertura no permite a los afiliados la libre elección de médicos y prestadores, por lo que no corresponde a las obras sociales la cobertura de tratamientos encomendados por profesionales ajenos a su cartilla.

   Sin embargo, tal principio tiene excepciones que imponen analizar las circunstancias concretas de cada caso a fin de verificar si la actitud de la demandada ha Fecha de firma: 31/05/2023

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.S., SECRETARIA DE CÁMARA

   37706425#370738232#20230531085902503

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   resultado ajustada a derecho o se ha erigido como una barrera arbitraria que implique la aplicación de la regla general descripta.

   VII-

1. Que, de las constancias agregadas al promocional de demanda, se observa que, mediante nota presentada en PAMI en fecha 10/01/2023, la actora solicita la autorización de las cirugías requeridas en autos, a realizarse en el Centro Integral de Salud...