Sentencia nº 191299 de Tribunal en lo Contencioso Administrativo de Provincia de Jujuy, de 27 de Diciembre de 2021

• Fecha de Resolución: 27 de Diciembre de 2021
• Emisor: Tribunal en lo Contencioso Administrativo

En la ciudad de San Salvador de Jujuy, a los 27 días del mes de diciembre del año dos mil veintiuno, reunidos en dependencias de la S. I del Tribunal en lo Contencioso Administrativo de la Provincia de Jujuy, los D.R.A.F. y D.J.C., bajo la presidencia de la nombrada en primer término, vieron el Expediente Nº C-191.299/21, caratulado: "Amparo Genérico: Espinosa Viale Francisco c/ Estado Provincial – Instituto de Seguros de Jujuy”, el que se encuentra en estado de dictarse sentencia definitiva, debiendo los señores Jueces emitir sus respectivos votos en el orden expuesto.

Luego de la deliberación, la Dra. F. dijo:

Que mediante escrito digital de fecha 25/11/21 se presenta la Dra. A.A.S., en representación de F.E.V. conforme Carta Poder que adjunta, y éste en representación de su hijo menor S.E.V., e interpone acción de amparo en contra del Estado Provincial - Instituto de Seguros de Jujuy.

Pretende concretamente se ordene a dicha Obra Social a otorgar la cobertura inmediata del 100% de las prestaciones que requiere el menor, con diagnóstico de autismo, para su re rehabilitación, las cuales se llevan adelante en el CENTRO DESAFIOS y consisten en 2 (dos) sesiones de Terapia Ocupacional por semana, 2 (dos) sesiones de Fonoaudiología por semana, 2 (dos) sesiones de Psicología individual por semana, 2 (dos) sesiones de musicoterapia por semana, u otras terapias que resulten necesarias para su evolución. Con expresa imposición de costas.

Dice de la legitimación por ser afiliado del Instituto de Seguros de Jujuy y beneficiario de la Ley Nacional N° 24.901, y al reseñar antecedentes refiere que su hijo S.E.V., nacido en 11/12/17, tiene diagnóstico de trastorno del espectro autista, condición que se acredita con certificado médico, asimismo con Certificado Único de Discapacidad. Además tiene diagnóstico Retraso del Desarrollo, Conductas del Espectro Autista, tal como consta en la historia clínica realizada por la Neuróloga Infantil.

Que en julio de 2021 el menor ingresó al Jardín de Infantes del Colegio Los Lapachos, tras el diagnóstico del Centro Desafíos, se sugirió que sea acompañado por una Maestra Especial de Apoyo a la Inclusión.

Que no puede negársele a un niño, la mayor cantidad de herramientas para la continuación de su escolarización, aprendizaje, socialización con pequeños pares y todo el entorno (familiar/social), en definitiva, el mayor y mejor despliegue posible de sus capacidades en miras a que el menor se convierta en una persona plena y autónoma.

Que conforme surge de las facturas que adjunta, el actor asumió en su totalidad el costo del tratamiento que su hijo requiere, pues el demandado se niega a cubrir ese tratamiento íntegramente en el Centro “DESAFÍOS”.

Que luego de ser incorporado a “Planes Especiales”, el actor solicita a la Obra Social el reconocimiento del 100% de las prestaciones que requiere el niño, lo que dio inicio al expediente N° 761-S-00030622/2021.

Que como respuesta a esa solicitud, se informó vía mail que el Centro Desafíos no es prestador del ISJ, realizando una oferta de $ 23.720 por mes, monto que no llega a cubrir ni el 50% de los gastos de Terapia y Acompañamiento del menor.

Que los argumentos del Estado Provincial para no cubrir las prestaciones necesarias para el tratamiento del menor, basadas en “que el Centro Desafíos no es prestador del ISJ”, puntualiza, que la propia demandada mediante Resolución N° 57-SCGMS/18- procedió a la habilitación del CENTRO DESAFÍOS como institución de rehabilitación.

Que por otra parte, el argumento de que el mencionado Centro no es prestador del ISJ, resulta ser insuficiente para el rechazo del expreso pedido de cobertura integral realizado.

Cita antecedentes, señala los derechos lesionados, dice de la procedencia de la medida, a cuyos términos me remito brevitatis causae.

Ofrece prueba, peticiona.

Conferido traslado al Estado Provincial, se presenta el Dr. P.H.C., P.F., conforme copia juramentada de instrumento que acompaña, oponiéndose a su progreso. Con costas.

Luego de una negativa general y varias en particular, refiere que en fecha 23/09/21 el actor presentó una nota al Instituto de Seguros de Jujuy, solicitando el reintegro de gastos por el tratamiento de su hijo menor, presentando el diagnóstico extendido por la Médica Pediatra, en el que prescribe tratamiento interdisciplinario: Psicología, 2 veces por semana; fonoaudiología 2 veces por semana, terapia ocupacional 2 veces por semana y musicoterapia 1 vez por semana.

En fecha 23/9/2021 se le notifica al Sr. F.E.V. que por Resolución 415 - ISJ-D/05, no se reconocen reintegros por ningún motivo en los que el I.S.J. no haya intervenido previamente autorizando la prestación. Luego de la lectura de la notificación, el actor se niega a firmar.

Destaca que, al momento del pedido del reintegro, el menor no se encontraba al programa de Discapacidad del...