Sentencia nº 13-04293134-3 de SUPREMA CORTE, SALA N° 1, 27 de Febrero de 2019

• Ponente: GOMEZ - LLORENTE - GARAY
• Fecha de Resolución: 27 de Febrero de 2019
• Emisor: SUPREMA CORTE - SALA N° 1
• Materia: MEDICINA PREPAGA - OBLIGACIONES - PRESTACIONES OBLIGATORIAS - PRESTADORES MEDICOS - PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO

SUPREMA CORTE DE JUSTICIA - SALA PRIMERA

PODER JUDICIAL MENDOZA

foja: 47

CUIJ: 13-04293134-3/1((010302-53422))

B.C.L. EN J° 261894 / 13-04293134-3 (010302-53422) BAZAN CARMEN LOURDES C/ SWISS MEDICAL S.A. P/ ACCIÓN DE AMPARO P/ RECURSO EXTRAORDINARIO PROVINCIAL

*104491117*En Mendoza, a veintisiete días del mes de Febrero del año dos mil diecinueve, reunida la Sala Primera de la Excma. Suprema Corte de Justicia, tomó en consideración para dictar sentencia definitiva la causa n°13-04293134-3/1 (010302-53422), caratulada: “B.C.L. EN J° 261894/ 13-04293134-3 (010302-53422) BAZAN CARMEN LOURDES C/ SWISS MEDICAL S.A. P/ ACCIÓN DE AMPARO P/ RECURSO EXTRAORDINARIO PROVINCIAL”-

De conformidad con lo decretado a fojas 46 quedó establecido el siguiente orden de estudio en la causa para el tratamiento de las cuestiones por parte de los Señores Ministros del Tribunal: primero:DR. JULIO R.G.;segundo:DR. P.J.L.;tercero: D.D.F.G.C..-

ANTECEDENTES:

A fojas 10/26 vta. C.L.B., interpone recurso extraordinario provincial en contra de la resolución dictada por la Segunda Cámara en lo Civil, Comercial y M., de Paz y T. de la Provincia de Mendoza, a fojas 173/178 de los autos n° 261.894/53.422, caratulados: “BAZAN, CARMEN LOURDES C/ SWISS MEDICAL S.A. P/ ACCIÓN DE AMPARO”.

A fojas 31 se admite formalmente el recurso deducido, se ordena correr traslado a la parte contraria, quien contesta a fojas 34/39 vta. solicitando su rechazo con costas.

A fojas 42/43 obra dictamen de la Procuración General, quien aconseja el rechazo del recurso deducido por las razones que expone.

A fojas 45 se llama al acuerdo para dictar sentencia y a fojas 46 se deja constancia del orden de estudio efectuado en la causa para el tratamiento de las cuestiones por parte de los Señores Ministros del Tribunal.

De conformidad con lo establecido en el art. 160 de la Constitución de la Provincia, se plantean las siguientes cuestiones a resolver:

PRIMERA CUESTION:¿Es procedente el Recurso Extraordinario Provincial interpuesto?

SEGUNDA CUESTION: En su caso, ¿qué solución corresponde?

TERCERA CUESTION: C..

A LA PRIMERA CUESTION EL DR. JULIO R.G., DIJO:

I.- RELATO DE LA CAUSA.-

Los hechos relevantes para la resolución de la presente causa son los siguientes:

1. - A fs. 14/25 obra acción de amparo iniciada por la Sra. C.L.B. en contra de Swiss Medical S.A., con el objeto de que se suministre a la actora la cobertura integral (100%) de tratamiento de fertilización FIV con ovodonación y tratamiento endometrial por EC, inmunológico y hormonal con terapia polivalente (incluyendo la medicación y los demás gastos que ello demande entre ellos la criopreservación de gametos o embriones) en la cantidad de tres tratamientos o intentos anuales. Deberá ordenarse la realización del referido tratamiento en el Instituto del Dr. A.T.. Acompaña la siguiente documentación:

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   A fs. 6 obra certificado emitido por la Dra. A.P., de fecha 23/01/18, por medio del cual expresa que debido a la edad, lista de espera para tratamientos de ovodonación y a los antecedentes obstétricos de la Sra. B. (muerte fetal intraútero), sugiere no realizar este tratamiento.

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   A fs. 7 obra solicitud de tratamiento del instituto del Dr. Tersoglio de fecha 14/02/18.

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   A fs. 8/10 obra historia clínica de la Sra. B. en el instituto T..

2. - A fojas 57/81 contesta demanda Swiss Medical S.A. Solicita el rechazo de la acción interpuesta. Sostiene que la vía del amparo es improcedente. Refiere que ya ha brindado uno de los 3 tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad que exige la ley, por lo que sólo le quedarían 2 por cubrir. Afirma que se garantiza la cobertura del tratamiento de fertilización asistida con ovodonación siempre, claro está, a través de prestadores médicos contratados. Refiere que la medicación requerida para los tratamientos son medicamentos de uso ambulatorio y, por ende, corresponde una cobertura del 40%, conforme la Resolución MS N° 201/2002 sobre el PMO. En relación a la crioconservación expresa que la cobertura incluye una suma de $ 6.480 al inicio del tratamiento y $ 600 en concepto de mantenimiento semestral, bajo la modalidad de reintegro. Plantea cuestiones bioéticas en relación a la crioconservación de embriones. Sostiene que el contrato de medicina prepaga suscripto por la actora contempla expresamente que no reconocerá ni reintegrará a sus asociados pagos realizados a otras instituciones o profesionales que no pertenezcan al listado actualizado de prestadores. No se ha acreditado que el prestador de la obra social carezca de idoneidad, ni que el instituto solicitado por la amparista sea el único capacitado para intervenir. El certificado de la Dra. P. sólo desaconseja el tratamiento pedido por las razones expuestas, pero no es un acto discriminatorio, ya que supone mayor riesgo por las complicaciones asociadas a la infusión de la inmunoglobulina. Acompaña la siguiente documentación:

   *

   Alcance de cobertura, condiciones del contrato de adhesión suscripto por la amparista y reglamento general de contratación de Swiss Medical (fs. 37/46).

3. - A fojas 115 obra la pericia médica ginecológica que indica que el tratamiento endometrial por EC inmunológico y hormonal puede realizarse, siempre que el ciclo ovulatorio lo permita.

4. - A fojas 130/134 obra sentencia de primera instancia que hace lugar a la acción interpuesta y condena a la demandada a otorgar cobertura integral (100%) correspondiente al tratamiento de fertilización asistida FIV, con ovodonación y tratamiento endometrial por EC, inmunológico y hormonal con terapia polivalente (incluyendo la medicación y gastos que demande, entre ellos la criopreservación de gametas y/o embriones), en la cantidad de tres tratamientos o intentos anuales, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos, conforme Ley 26.862 y Decreto Reglamentario 956/13, a realizarse en el Instituto del Dr. A.T..

5. - Apela la demandada.

6. - A fojas 173/178 la Cámara hace lugar a la apelación y, en consecuencia, rechaza la acción de amparo planteada, con los siguientes fundamentos:

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   No existen motivos razonables para condenar a la demandada a asumir los costos correspondientes a un tratamiento que lo brinda un prestador particular ajeno a su red de prestadores.

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   La accionante ha circunscripto el objeto de su pretensión a que la práctica y los procedimientos se realicen con un médico o instituto particular, ajeno a los efectores de la empresa de medicina prepaga, sin dejar abierta la opción a cualquier otro efector o centro médico que resulte idóneo para lograr el fin pretendido y que sea dentro de la cartilla de prestadores de la empresa demandada.

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   Más allá de la relación de confianza invocada con el galeno, lo cierto es que la accionante no puede abroquelarse a ultranza exigiendo un prestador ajeno, teniendo en cuenta las especiales características que supone el contrato de medicina prepaga al que ella misma adhirió.

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   Existe un prestador propio que realiza la práctica, sin que obste a esta afirmación lo expuesto por la Dra. Pinto del Centro de Reproducción del Oeste (CREO).

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   El fallo ha desconocido que la empresa tiene su red de prestadores y que el derecho a la libre elección de institución médica para la realización de un determinado tratamiento no resulta absoluto para los afiliados, ya que está limitado por la regulación aplicable y el contrato celebrado, sobre todo teniendo en cuenta las circunstancias personales de la accionante.

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   No ha quedado demostrado...