Sentencia nº 51879 de Segunda Cámara Civil de Apelaciones de la Provincia de Mendoza, Primera Circunscripción, 26 de Septiembre de 2016
| Ponente | CARABAJAL MOLINA - MARSALA - FURLOTTI |
| Fecha de Resolución | 26 de Septiembre de 2016 |
| Emisor | Primera Circunscripción |
| Materia | ACCION DE AMPARO - OBRAS SOCIALES - OSEP - INTERVENCION QUIRURGICA - LENTES INTRAOCULARES - GASTOS MEDICOS - SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS - PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO |
| CAMARAS DE APELACIONES EN LO CIVIL, C SEGUNDA> | ||||
| Expediente salido en lista:27-09-2016 | Autos Nº: | 51879 | a fojas: | 131 |
| :: ... Texto Publicado en la Web ... :: | ||||
Expte: 51.879
Fojas: 131
Enla ciudad de Mendoza, a los veintiséis días del mes de Setiembre de dos mil dieciséis se reúnen en la Sala de Acuerdos de la Excma. Cámara Segunda de Apelaciones en lo Civil, Comercial, M., de Paz y T., las Sras. J. titulares de la misma Dras. M.T.C.M., S.D.C.F.G.D.M. y traen a deliberación para resolver en definitiva la causa N° 256.238/51.879 CARAT. “CACCIAMANI, EMA E.C/ O.S.E.P. P/ACCIÓN DE AMPARO” originaria del Primer Tribunal de Gestión Asociada de la Primera Circunscripción Judicial, venida a esta instancia en virtud del recurso de apelación interpuesto a fs. 88/94 por la actora contra la sentencia de fecha 1/02/16 obrante a fs. 80/86 la que rechazó la demanda, impuso costas y reguló honorarios a los profesionales intervinientes.
Habiendo quedado en estado los autos a fs. 129, se practicó el sorteo que determinael art. 140 del C.P.C., arrojando el siguiente orden de votación: Dras. C.M., M. y F..
De conformidad con lo dispuesto por el art. 160 de la Constitución de la Provincia, se plantearon las siguientes cuestiones a resolver:
¿Es justa la sentencia apelada?
En su caso ¿qué pronunciamiento corresponde?
C..
SOBRE LA PRIMERA CUESTION, LA DRA. C.M. DIJO:
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Se alza a fs. 88/94 la parte actora contra la sentencia de fecha 1/02/16 obrante a fs. 80/86.
La decisión impugnada resolvió rechazar la acción de amparo interpuesta por la Sra. E.E.C. contra la Obra Social de Empleados Públicos. Asimismo impuso costas y reguló honorarios a los profesionales intervinientes.
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PLATAFORMA FÁCTICA:
Los hechos más relevantes para la resolución del recurso en trato son los siguientes:
1) A fs. 25/28 compareció la Sra. E.E.C. con patrocinio letrado e in-terpuso acción de amparo en contra de la Obra Social de Empleados Públicos (en adelante “OSEP”). Expresamente solicitó que se ordenara a la demandada a suministrarle cobertura integral del 100% del suministro e implantación de lentes intraoculares como así también las pres-taciones accesorias, incluyendo medicación y demás gastos que dicha operación demande como curaciones, rehabilitación, etc.
Sustentó su pretensión en las siguientes circunstancias:
Que la actora en el mes de marzo del corriente año asistió a OSEP para que se le injertaran lentes intraoculares, habiendo dejado todos sus estudios y antecedentes.
Que ante tal solicitud, la demandada le sugirió que iniciara un expediente ad-ministrativo a fin de evaluar la situación particular de la Sra. C.. No obstante ello, OSEP no le otorgó la prestación solicitada.
Que resultaba obligatoria la cobertura de conformidad con la Resolución N° 929/2000 del Ministerio de Salud por el cual se aprobó el Programa Médico Obligatorio para los Agentes del Seguro de la Salud.
Que la demandada le negó un derecho fundamental ya que en la causa resultaba acreditado que el Dr. P.M.- médico oftalmólogo- prescribió la ne-cesidad de colocar un implante de ICL TORICO AO, debido al diagnóstico de miopía y astigmatismo. Por lo que resultaba necesario el tratamiento.
Que la falta del tratamiento la perjudicaba en el normal desarrollo de sus tareas. pues era docente y la colocaba en una situación de discapacidad. Además im-portaba un alto costo imposible de asumir debido a su situación económica.
Que la demandada incurrió en una evidente discriminación en cuanto a su si-tuación económica y a su discapacidad.
Hizo hincapié en que se encontraban cumplidos en el caso todos los requisitos formales de admisibilidad del amparo.
Ofreció prueba. Fundó en derecho.
2) A fs. 46/58 compareció la OSEP, presentó un informe circunstanciado y solicitó el rechazo de la acción con costas sobre la base de los siguientes argumentos:
Que la acción intentada resultaba improcedente por no reunir los requisitos exigidos por la ley para su procedencia.
Que no existía arbitrariedad ni ilegalidad manifiesta ello por cuanto la amparista inició un expediente administrativo, el cual debía ser evaluado por las distintas áreas médicas y asistenciales conforme la patología de la actora y en tal etapa se encontraba la pieza administrativa, no existiendo respuesta aún y no habiéndose agotado las vías administrativas.
Que la situación no justificaba el tratamiento dentro de la vía excepcional del amparo, destacando que la amparista no ha demostrado ni siquiera haber in-tentado recurrir a la vía administrativa, ni que la obra social hubiera negado la cobertura en forma arbitraria o ilegal.
Que la colocación de las lentes fácticas configuran una cirugía electiva personal que de ninguna manera representaba una urgencia oftalmológica.
Que la OSEP debía jerarquizar las prestaciones a fin de desarrollar una tarea asistencial eficiente que se destaque por el respeto a sus afiliados y no existían elementos suficientes ni tampoco estudios médicos que acreditaran la factibilidad del tratamiento. Tampoco se acreditó ninguna exposición ni riesgo para la actora
Que no se había acreditado con el consecuente certificado de discapacidad la situación afirmada.
Que no existía acto administrativo causante de estado de estado que rechazara su petición.
Que la accionada debía a otorgar prestaciones siempre de acuerdo auditorías médicas previas y dentro del marco de sus posibilidades.
Que todo el accionar de OSEP fue efectuado en cumplimiento de la resolución de Directorio N° 1700.-
En subsidio, solicitó imposición de costas por su orden.
Ofreció prueba y planteó caso federal.
3)A fs. 62 tomó intervención en autos Fiscalía de Estado.-
4) Luego de sustanciada la causa, la juez a quo rechazó la acción con fecha 1/02/16 obrante a fs. 80/86
Argumentó de la siguiente manera:
Que en el caso, atento los intereses en juego, la vía elegida constituía la apropiada. En efecto, el amparo resultaba ser la vía idónea para encausar el reclamo interpuesto.
Que resultaba claro que el acto impugnado o reputado como manifiestamente arbitrario e ilegal era la negativa por parte de OSEP de brindar a la cobertura el 100% de la provisión e implantación de lentes intraoculares, incluyendo las prestaciones accesorias, medicación y demás gastos que dicha operación demandara solicitada por el profesional tratante. Sin embargo nosurgía la manifiesta ilegalidad o arbitrariedad denunciada.
Que las prestaciones de OSEP se brindaban por sí (efectores propios como por ej. Hospital El Carmen y Sanatorio Fleming) o terceros públicos o privados contratados y en la medida de las posibilidades técnico-financieras y de conformidad a sus reglamentaciones internas.
Que los afiliados solamente tenían derecho a la prestación de aquellos que la repartición tuviera instalados o contratados. Por su parte, se reintegraban gastos realizados al margen de lo preceptuado, salvo casos de urgencia o ex-cepcionalidad en lo que podrá reconocerse la totalidad o parte de lo gastado mediante resolución del directorio.
Que no estaba discutido que la Sra Cacciamani era afiliada a la OSEP.
Que emergía de las pruebas aportadas que el médico tratante de la Sra. G., Dr. P.M., solicitó implante de ICL tórico AO, con diagnóstico “Miopía y Astigmatismo”.
Que según el presupuesto acompañado con fecha 28/10/15, se cotizó la cirugía y el valor del lente en la suma de $ 61.850.
Que ha existido intercambio epistolar entre ambas partes iniciado en el año 2014, de donde surgía que la Sra. E.C. habría iniciado un expediente administrativo N.. 004616/C/2014 solicitando tal cobertura, pero que no fue acompañado ni ofrecido a estos autos.-
Que OSEP negó a la amparista la cobertura solicitada, esgrimiendo que la provisión de lentes intraoculares era una práctica que no se encontraba convenida ni modulada en el PMO, ni en la oferta prestacional de OSEP.
Que tal negativa no resultaba ilegítima porque la única prueba era la instrumental. Sin embargo, no se ha acompañado la historia clínica de la amparista ni tampoco se ofreció prueba pericial médica ni se citó al profesional actuante a fin de dar su testimonio.
Que no podía aseverarse que la práctica solicitada – y no otra que sí esté cubierta por la Obra Social- fuera la requerida por la paciente para mejorar su salud ocular. Sumado a ello, no se había acreditado tampoco que la Sra. C. careciera de fondos suficientes para solventar al menos una parte de la práctica pretendida.
Que el análisis económico, sobre todo frente a obras sociales como la demandada (OSEP) que incluye a gran parte de la población de la provincia resulta necesario y deber ser tenido en cuenta por los Jueces al dictar sus sentencias pues la opción por cubrir algunos tratamientos implicaba necesariamente no cubrir algunos otros que quizá, resulten tan o más atendibles.-
Que la actora se había limitado a alegar que no podíaafrontar con sus propios recursos el valor del lente intraocular requerido por el profesional tratante. Sin embargo, ninguna de esas alegaciones había quedado acreditada en la causa con la prueba aportada por la amparista. En efecto, la Sra. C. sólo acompañó un presupuesto de su médico, lo que no bastaba por sí solo para acreditar la insuficiencia invocada ni tampoco que el valor presupuestado se ajustara a los de plaza.
Que tampoco se probó que se encontrara en una situación de insolvencia que justificara una excepción en el trato, excluyéndola del sistema de prestaciones previsto por el reglamento de la Obra Social. En efecto, no acompañó, verbigracia, ningún bono de haberes, ni tampoco ofreció prueba informativa o testimonial que acreditara sus ingresos y estado patrimonial.-
Que la situación descripta no admitía un trato diferenciado, dado que no existían razones que motivaran la procedencia de la acción.
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LOS AGRAVIOS DE LA PARTE APELANTE Y SU CONTESTACIÓN:
1) Se alza la parte actora y expresa agravios conforme surge del memorial obrante a fs...
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