Sentencia de Tribunal Superior de Justicia de la Provincia de Córdoba - Auto nº de Sala Contencioso Administrativa, 10 de Noviembre de 2015

• Fecha: 10 Noviembre 2015
• Número de registro: 98168544
• Emisor: Sala Contencioso Administrativa (Tribunal Superior de Justicia de Córdoba de Argentina)

AUTO NÚMERO: CIENTO OCHENTA Y NUEVE.-

Córdoba, DIEZ de NOVIEMBRE del año dos mil quince------ ---

Y VISTOS: --------------------------------------------------------------------------------------- ---

Estos autos caratulados: “C, M A C/ ADMINISTRACIÓN PROVINCIAL DEL SEGURO DE SALUD (APROSS) - AMPARO (LEY 4915) – CUERPO DE COPIAS - RECURSO DE APELACIÓN” (Expte. n° 2314662, iniciado el 22 de mayo de 2015), en los que:

1. A fs. 98/105 se presenta la parte demandada e interpone recurso de apelación en contra de la admisión de la medida cautelar contra la APROSS dictada por la Vocal de Cámara de Feria con fecha trece de enero de dos mil quince que fuera modificada mediante resolución de fecha catorce de enero del mismo año disponiendo la transferencia de una suma de dinero equivalente al costo en farmacia del medicamento S. 200mg por 112 comprimidos (Nexavar) a la cuenta caja de ahorro de titularidad de la actora a los fines que proceda a adquirir la medicación (fs. 74/76, 85).

   Solicita que previo a los trámites de ley, se revoque el referido proveído.

   A los fines de expresar los motivos por los cuales el Área de Medicamentos de la APROSS se expidió por la negativa a la cobertura solicitada en una primera instancia relata que el diecisiete de diciembre de dos mil catorce la actora se presentó ante una de las farmacias que tiene convenio con la APROSS solicitando el medicamento S. 200mg por 112 comprimidos (marca Nexavar). Acota que éste no es el procedimiento que corresponde a la solicitud de medicación oncológica ya que lo que se debe realizar es la solicitud fundada por parte del médico tratante a través del sistema SIAFA-onco, mediante el cual aquella es analizada por los auditores y especialistas contratados por la APROSS.

   Refiere que la presentación del oncólogo fue realizada el dieciocho de enero y rechazada y notificada mediante el sistema que dicha medicación estaba fuera de protocolo.

   Agrega que con idéntica fecha se consultó con el asesor especialista contratado por la APROSS, Dr. M. A. (Director del Hospital Oncológico de Córdoba) que les informa que se trata de una “patología no incluida en prospecto de ANMAT, uso off-level, no hay literatura que avale su uso” (fs. 98vta.).

   Manifiesta su sorpresa por el hecho que con la sola presentación de una receta que fuera rechazada, se interpusiera una acción de amparo y proceda dicha acción.

   Acusa que en la APROSS se labraron actuaciones administrativas en las cuales se solicitaron informes a las áreas competentes en las que se le advirtió que el medicamento no cuenta con autorización de la ANMAT para la patología que presenta la afiliada y que “…se encuentra en convenios APROSS vigente Res. 231/11 Anexo II y en Protocolos para las Patologías que correspondan…” (fs. 99).

   Aduce que se acompañó copia del prospecto del medicamento donde se indica para qué patologías es utilizable, no incluyendo la de la actora.

   Apunta que la explicación y fundamentación dada por la actora no resulta suficiente atento que dicho medicamento no se encuentra dentro de los protocolos de la APROSS, no se encuentra aprobado por ANMAT para esa patología, ni por la FDA (Estados Unidos), no se encuentra aprobado en ningún lugar del mundo.

   Postula que, más allá de los argumentos médicos y técnico-científicos expuestos, desde el punto de vista estrictamente jurídico, la APROSS no se encuentra en condiciones de acceder a lo solicitado por el afiliado de autos, en función de los artículos 14 y 39 de la Ley n° 9277.

   Advierte que nunca se fundó la imposibilidad de realizar terapéutica con las alternativas restantes y establecidas en los protocolos médicos para este tipo de patologías y que se encuentran dentro del menú prestacional de la institución.

   Refiere que es importante destacar que no se ha acreditado en autos quién le proveyó la medicación, si tomó la misma, cómo fue la evolución y en su caso, qué efectos colaterales produjo.

   Reitera que su negativa de otorgar la cobertura al medicamento se debió a cuestiones concretas tales como que no está en el menú prestacional y no se encuentra aprobado por ANMAT para la patología de la actora, ya que no hay fundamento científico que avale la no utilización de otras alternativas.

   Aduce que el médico prescribiente como titular a cargo de la atención decide sobre lo que es mejor para su paciente e indica proveer servicios e insumos que deben pagar otros. Expone que la intervención de ese otro, que es quien financia el gasto, es plenamente válida y tiene derecho a auditar las prescripciones médicas particulares, y su opinión médica debe respetarse y ponerse por lo menos en pie de igualdad con el prescribiente particular.

   Arguye que debe entenderse esa discrepancia como una colisión de intereses económicos, en la cual participan por un lado los proveedores y los profesionales para conseguir colocar el producto y por el otro a los administradores de fondos de salud que deben afrontar el gasto y tratan de evitar los abusos para el bien del propio afiliado.

   Entiende que lamentablemente se utilizan pacientes que sufren por su enfermedad para pintar un cuadro de...