Sentencia de SALA II, 27 de Febrero de 2015, expediente CCF 005742/2008/CA001

• Fecha de Resolución: 27 de Febrero de 2015
• Emisor: SALA II

Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 5742/2008 S. M. D. Y OTROS c/ OSDE s/INCUMPLIM.DE PREST.DE OBRA SOC./

MED.PREPAGA En Buenos Aires, a los 27 días del mes de febrero de 2015, se reúnen en Acuerdo los señores jueces de la Sala II de esta Cámara para dictar sentencia en los autos del epígrafe. Conforme con el orden de sorteo efectuado, el doctor A.S.G. dice:

1. A fs. 832/837 obra la sentencia del Juez de la anterior instancia, en la que hizo lugar parcialmente a la demanda por daños y perjuicios promovida por R.C.S. y D.S.F. –ambos por su propio derecho y en representación de su hija M.D.S.- contra la Organización de Servicios Directos Empresarios –en adelante OSDE-, y condenó al pago en concepto de daño emergente de las diferencias no percibidas respecto de las erogaciones realizadas por los accionantes para que M. concurra al Instituto Infancias.

   Asimismo, admitió la pretensión relativa al daño moral padecido por la joven.

   Por otra parte, rechazó las peticiones inherentes a los reintegros de los costos abonados en los centros La Ronda, Fundación Nuestro Ángel y por la prestación de acompañante terapéutico. Por último, desestimó la indemnización por daño moral peticionado por los progenitores, como así también el monto solicitado en concepto de daño punitivo en los términos de la Ley N° 24.240.

   Para resolver de tal modo, el “a quo” consideró que, en base a las pruebas aportadas a la causa, no se encontraba cuestionado el carácter de afiliados de los actores y la discapacidad padecida por M., como así tampoco las prestaciones recibidas por la joven en los períodos reclamados. Sin perjuicio de ello, entendió que, con relación a las erogaciones efectuadas con anterioridad a la emisión del certificado de discapacidad (24.09.07), el pago parcial realizado por la obra social no se tradujo en un incumplimiento contractual de su parte. Para aseverar dicho extremo, tuvo en cuenta que la Fecha de firma: 27/02/2015 Firmado por: R.V.G. -G.M. -A.S.G. emisión de aquel certificado se trata de un requisito legal exigible para acceder a la cobertura total de las prestaciones médicas. Sobre esta base, rechazó los reintegros pretendidos por los accionantes respecto de la institución La Ronda.

   Asimismo, en lo atinente al reembolso del pago al Instituto Infancias desde el año 2002 al 2007, advirtió que la existencia de un reintegro total de los importes respecto de algunos períodos anteriores a la presentación del certificado, constituyó actos propios por parte de la demandada. De este modo, ponderó que la obra social no puede excepcionarse alegando la falta de documentación que acreditaba la discapacidad de M., en la medida que sin contar con el pertinente certificado, reconoció en los meses de septiembre, octubre, noviembre y diciembre de 2003; enero, marzo, abril, mayo, agosto y octubre de 2004 la cobertura total, aludiendo en sus recibos a la “discapacidad”

   de la joven. Por otra parte, respecto de la Fundación Nuestro Ángel, rechazó la pretensión de reembolso en virtud de lo resuelto en la causa “S. M. D. c/ OSDE s/ sumarísimo”. En ese sentido, meritó que los padres voluntariamente optaron por un centro que no revestía el carácter de prestador de la cartilla de la obra social. En orden a los reintegros solicitados por la prestación de acompañante terapéutico, el “a quo” tuvo en cuenta que tampoco resulta procedente con relación a las erogaciones realizadas con anterioridad a la emisión del certificado de discapacidad. Y en lo relativo a las efectuadas con posterioridad a la presentación de aquella constancia, dispuso su rechazo por considerar que no se encontraban acreditadas las sumas supuestamente abonadas a las prestadoras. Por otra parte, admitió la procedencia del daño moral respecto de la joven, el que justipreció en la suma de $3.000, rechazando la pretensión de los progenitores por aquél concepto por considerarlos damnificados indirectos cuya legitimación se encuentra impedida por el artículo 1078 –segundo párrafo- del Código Civil. En punto al pedido de fijación de daños punitivos, consideró que no se verificaba en la conducta de la accionada la gravedad intrínseca que amerite la fijación de aquella pena. Por último, distribuyó las costas en un 75% a cargo de los accionantes y el 25% restante a la obra social.

2. Dicha sentencia fue materia de apelación por los accionantes (fs. 839), expresando agravios a fs. 855/872, no mereciendo responde por parte de la accionada. Asimismo, la demandada apeló el fallo Fecha de firma: 27/02/2015 Firmado por: R.V.G. -G.M. -A.S.G.P.J. de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 5742/2008 mediante el recurso de fs. 842, expresando sus quejas a fs. 874/875, que originaron la contestación de la actora a fs. 877/881. Finalmente, la señora Defensora Oficial expuso sus agravios conforme se desprende de la presentación de fs. 889/890.

   Las quejas de los demandantes se refieren, en sustancia, a que: a) Yerra el “a quo” al rechazar el reembolso del pago total realizado en el Instituto La Ronda, por entender que no existía obligación legal de la demandada de brindar la cobertura por carecer durante este periodo del certificado de discapacidad de la joven. En ese sentido, debió considerar –al igual que lo hizo respecto del Instituto Infancias- que se encuentra acreditado que la obra social tenía conocimiento de la situación que afectaba a M. desde el año 1998; b) El sentenciante debió meritar que OSDE no probó haber requerido a la familia S. el certificado de discapacidad a fin de dar cobertura total de las prestaciones. De este modo, la accionada incumplió con el deber de información previsto en el artículo 5 de la Ley N° 24.901; c) Con relación al tratamiento cognitivo conductual en la Fundación Nuestro Ángel, el “a quo”

   negó la cobertura integral, sin advertir que la obra social no informó ninguna institución alternativa ni en la presente causa, ni en los autos conexos; d) El Magistrado de la anterior instancia debió ponderar que en el mes de enero de 2004, por indicación de OSDE, se le realizó un psicodiagnóstico a través de una prestadora que llevó a la actora a comenzar un tratamiento cognitivo conductual en la Fundación “Mensajes del Alma”; e) La sentencia de grado rechaza el reintegro solicitado por la prestación de acompañante terapéutico, sin perjuicio que de las constancias de autos se desprende la cuantía a la que ascendió el daño emergente de los progenitores derivado de aquél incumplimiento; f) El sentenciante rechaza el daño moral pretendido por los padres, aplicando una excepción de falta de legitimación que no ha sido interpuesta por la accionada; g) Yerra el “a quo” en considerar que los Sres. R.

   S. y D.F. revisten el carácter de damnificados indirectos. En ese sentido, el Fecha de firma: 27/02/2015 Firmado por: R.V.G. -G.M. -A.S.G. incumplimiento contractual de la obra social lo ha sido respecto de la joven, como también de sus padres. h) El Magistrado debió fijar la condena en concepto de daño punitivo, pues se evidencia en la negativa de cobertura de prestaciones una conducta con culpa grave por parte de OSDE.

   La obra social demandada al expresar sus agravios sostiene, en prieta síntesis, que: a) Yerra el sentenciante al admitir el reintegro de las sumas abonadas al Instituto Infancia, con sustento en la doctrina de los actos propios. En tal sentido, el hecho de que excepcionalmente el valor del subsidio a la afiliada se haya elevado en ciertos períodos (cubriendo el 100% de lo abonado por los padres), no deriva en que de allí en adelante la obra social se encontrara obligada a dar cobertura total; b) El “a quo” debió considerar que los padres consintieron hasta el 2008 el reembolso parcial de lo abonado por ellos, mediante el sistema de reintegros; c) La inexistencia de incumplimiento por parte de OSDE, debe ser considerado para rechazar el reclamo en concepto de daño moral; d) Corresponde el rechazo total de las pretensión de los actores, y en consecuencia, las costas deben ser impuestas a aquella parte en su condición de vencida.

   Por último, la Defensora Oficial expone sus quejas en la presentación de fs. 889/890, las que en esencia fincan en la imposición de costas y el rechazo del monto correspondiente al daño punitivo.

3. Para una mejor comprensión del asunto, haré un breve relato de las circunstancias fácticas más relevantes que dieron lugar al inicio del pleito:

   3.1. En el año 1992 M., a sus tres años de edad, comenzó a concurrir a la escuela de recuperación La Ronda.

   3.2. El día 23/03/98, los padres de la joven presentaron una nota a OSDE, a fin de obtener el reintegro por escolaridad y para ello, hicieron saber a la obra social demandada que “el agravamiento de la situación económica de nuestra familia en los últimos años hace que nos sea extremadamente difícil seguir manteniendo a M. en dicha escuela (La Ronda), en la que ella tiene vínculos muy estrechos” (fs. 9).

   3.3. A los fines de acreditar el cuadro de salud que afectaba a la menor, la médica pediatra, Dra. L.O., extendió un certificado el Fecha de firma: 27/02/2015 Firmado por: R.V.G. -G.M. -A.S.G.P.J. de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 5742/2008 día 31/3/98, mediante el cual la profesional hizo constar que “M.S. de 9 años de edad presenta un trastorno en el desarrollo de la personalidad por el que recibe tratamiento psicológico, control neurológico y clínicos periódicos, así

   como educación especializada, habiendo realizado significativos avances con toda esta atención” (fs. 10).

   3.4. A partir de aquella presentación, el día 1° de abril de 1998, OSDE comenzó a otorgar un “subsidio por discapacidad”, que implicó

   una cobertura parcial de $148 mensuales (v. manifestaciones de fs. 435 y constancias obrantes a fs. 236/317). Así es que, de las observaciones efectuadas en la “planilla para evaluación de discapacitados”...