Sentencia de Suprema Corte de Justicia (Argentina), 13 de Marzo de 2007, A. 2648. XXXVIII

• Emisor: Suprema Corte de Justicia (Argentina)

A. 2648. XXXVIII.

ORIGINARIO

A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios.

Buenos Aires, 13 de marzo de 2007.

Vistos los autos: A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios@, de los que Resulta:

I) A fs. 72/80 se presentan por derecho propio y por ante el Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal N° 8 L.R.A. y R.C.A. e inician demanda por daños y perjuicios contra la Provincia de Buenos Aires, la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica y/o quien o quienes resulten responsables de la muerte de su hijo R. I. A.

Expresan que el menor, de 15 años de edad, después de sufrir un golpe en la pierna izquierda el 2 de febrero de 2000, fue trasladado al Hospital Zonal General de Agudos Dr. C.B., de L.H., Provincia de Buenos Aires, en el que fue atendido, permaneció en observación y se le practicaron análisis clínicos de sangre y orina en dos oportunidades, advirtiéndose que su estado de salud empeoraba y que registraba picos de fiebre. Al día siguiente CcontinúanC aunque los médicos advertían anomalías, se acrecentaron la fiebre y los dolores en la pierna afectada, por lo que se sugirió la realización de una tomografía computada.

Como los actores estaban asociados a la Obra Social Metalúrgica, se decidió trasladarlo al policlínico perteneciente a esa entidad, ubicado en la localidad de San Martín, a fin de realizar ese estudio toda vez que el Hospital Bocalandro no contaba con tomógrafo. A partir de las 16 del día 3 de febrero se intentó esa derivación a cuyo fin se requirió una ambulancia a la Obra Social mencionada. Como a las 23.30 ese vehículo no había arribado aún, el traslado se efectuó con un móvil del Hospital Bocalandro.

Sostienen que al llegar al policlínico de San Martín no se permitió el ingreso del menor ni se le suministraron

medicamentos, con el argumento de que no había sido llevado en una ambulancia de la Obra Social. Tras discusiones y reclamos, se dispuso su traslado al Policlínico Metalúrgico Central de la Obra Social, sito en H.Y. 3352 de la ciudad de Buenos Aires, en el que ingresó a la 1.30 del día 4 de febrero. Allí, según los demandantes, se ordenó su internación y se informó la existencia de una fractura de cadera y, además, que presentaba un cuadro infeccioso desde el abdomen hacia las extremidades inferiores. El paciente, según esta versión, se encontraba muy dolorido y con muchísima fiebre.

De acuerdo al escrito de inicio, al día siguiente C5 de febreroC ya prácticamente no podía sostenerse por sí mismo.

Se le aplicó una sonda pues no podía orinar y se le suministraron suero y calmantes, aplicándosele oxígeno. Como su estado empeoraba, a la 1.30 del día 6 de febrero se recurrió al médico de guardia, quien requirió al actor autorización para practicar una operación, la que no llegó a realizarse porque el menor había sufrido dos paros cardiorespiratorios y debió ser internado en terapia intensiva. Allí falleció el 6 de febrero a las 8.30. Dicen que ante esa situación, que les pareció extraña, efectuaron una denuncia penal, y en la causa respectiva y según las constancias de las historias clínicas, se diagnosticó que la causa de la muerte había sido un "shock" séptico que evolucionó hacia una disfunción orgánica múltiple en los sistemas cardiorespiratorios y renal, también con paros cardiorespiratorios y un cuadro de acidosis metabólica.

Los hechos expuestos CsostienenC revelan la indudable responsabilidad de los médicos y del personal de ambos nosocomios y, por extensión, de las demandadas, que son los titulares de esos organismos. En efecto, pese a que los síntomas más significativos que presentaba el paciente eran el

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A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. dolor en la cadera y en la pierna izquierda y el prolongado estado febril, no existen constancias en las historias clínicas de que se le hayan administrado antibióticos. Existiría sólo una indicación a las 4 hs. del 6 de febrero (falleció a las 8.30 de ese día) de aplicar dos antibióticos, sin que existan C. se afirmaC evidencias de que ello haya ocurrido efectivamente.

Exponen que, según la ciencia médica, las infecciones agudas de caderas no resultan difíciles de diagnosticar y los síntomas que presentaba el paciente eran los que corresponden a tal afección: rápido desencadenamiento, fiebre alta, mal estado general, limitaciones en los movimientos de cadera y gran dolor. Sostienen que el tratamiento de tales casos tampoco suele ser dificultoso, dado que consiste en antibióticos en dosis elevadas, inmovilización y reposo en cama.

Salvo esto último, agregan, no se cumplieron las otras indicaciones esenciales. El cuadro CagreganC indicaba un diagnóstico presuntivo de infección, la que no se combatió ni siquiera empíricamente.

Afirman que no se llevaron a cabo interconsultas, básicamente con un infectólogo, y que tampoco se detectó la fractura en el Hospital Bocalandro. A ello debería agregarse el tiempo de más de diez horas perdido por problemas burocráticos. A esas deficiencias CcontinúanC se agregó el modo desordenado e incompleto de efectuar los análisis, el cual dificultó la pronta detección del cuadro infeccioso, tal como lo revelaría la ausencia de fórmula leucocitaria.

Parece claro, sostienen, que los médicos de ambas instituciones omitieron conducirse en la forma que impone la práctica médica, por lo que ha existido culpa de su parte en los términos de los arts. 512, 902, 1109 y concs. del Código Civil, lo que compromete la responsabilidad refleja de los

demandados.

Reclaman indemnización por el perjuicio material sufrido, dado que les ha privado de una ayuda económica o sostén material en un futuro inmediato, y por el daño moral que les ha provocado la muerte de su hijo en tan penosa circunstancia.

II) A fs. 113/121 contesta la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica.

Tras una negativa de carácter general, destaca que el paciente ingresó en el policlínico una semana después de haber sufrido el accidente, derivado del Hospital Zonal de Agudos Dr. C.B.. La hoja de derivación no indicaría la fecha del accidente ni tampoco el tiempo que estuvo internado allí.

Los motivos de la derivación fueron: 1) coxigodinea izquierda; 2) hipertermia; 3) cadera sin patología aparente; 4) recuento de glóbulos blancos 17.500; 5) presencia de un cuadro abdominal que había sido evaluado por un cirujano de ese hospital. En la ya mencionada hoja de derivación se solicitaba la realización de una tomografía computada de abdomen y otra de cadera izquierda para descartar una infección en esa zona o la presencia de un cuadro abdominal postraumático.

Afirma que el día 4 a la 1.30 hs. el paciente ingresó en el policlínico y de inmediato fue evaluado, descartándose patología abdominal; revisado en el servicio de traumatología, no se advirtió lesión abierta en la zona del traumatismo.

Se observó, en cambio, presencia de edema en el miembro izquierdo y limitación de movimiento en la cadera.

Ante ese cuadro, se indicó reposo, hielo y analgésicos, solicitándose hemocultivos, urocultivos y tomografía computada de cadera.

Expresa que los resultados de los análisis de sangre

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A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. efectuados en el día de la internación mostraban valores dentro de los parámetros normales a excepción del hematocrito (34%) y el recuento de glóbulos blancos (8.500 por mm3). Por otra parte, los diagnósticos diferenciales efectuados en el momento de la internación fueron los correctos.

El día 5, continúa, se realizó una tomografía computada en el servicio de traumatología, que confirmó el diagnóstico de fractura de cadera, y después de las 24 horas del ingreso el menor comenzó a presentar un estado de deterioro brusco y progresivo, por lo que fue evaluado en siete oportunidades a lo largo de ese día por diferentes especialistas. La sintomatología era sumamente confusa, con lesiones en la piel, un cuadro abdominal doloroso a la palpación, importante dilatación gástrica, hepatomegalia y niveles hidroaéreos.

En tales condiciones se solicitó una interconsulta con el servicio de cirugía dado que se estaba evidenciando "un cuadro abdominal con deterioro progresivo del paciente que, aparentemente, ya se había presentado en el Hospital Bocalandro".

Agrega que la presencia de un traumatismo en la zona de la cadera y la sintomatología con un cuadro abdominal sumado al deterioro progresivo, hacían sospechar un posible abdomen agudo quirúrgico producto del traumatismo por lo cual se decidió realizar una "laparotomía exploradora" y se solicitó autorización a los padres a ese fin. Pero previamente a la inducción anestésica, el paciente sufrió un paro cardiorespiratorio que, sumado a otros trastornos, le produjo la muerte. Después del fallecimiento se recibieron los resultados de los hemocultivos, los que confirmaron la presencia de "staphylococcus aureus".

Como conclusión, afirma que la fractura de cadera se había producido una semana antes de que el paciente ingresara

en el policlínico, que el diagnóstico de la fractura se realizó ese mismo día y que durante las 56 horas de su internación se apeló a todos los medios necesarios para establecer rápidamente un diagnóstico y suministrar el tratamiento adecuado.

Expresa que las muestras de sangre para la realización de los hemocultivos se obtuvieron el mismo día de la internación, y que si bien los resultados se conocieron después de su fallecimiento, ello se debe a que este tipo de estudio requiere como mínimo un lapso de cuatro o cinco días para obtener el antibiograma correspondiente. Manifiesta que si bien se sospechó la presencia de un proceso infeccioso y se cumplieron los pasos necesarios para su determinación, el rápido desenlace no permitió la realización de un tratamiento efectivo.

Agrega que la situación del paciente existía ya cuando ingresó en el policlínico, lo que dificultó el diagnóstico. Por otro lado, sostiene, ese tipo de germen no admite una antibioticoterapia empírica que, en muchos casos, se muestra más perjudicial que beneficiosa. Finaliza sosteniendo que el cuadro de sepsia que provoca es de muy mal pronóstico y lleva a desenlaces rápidos y fatales.

Realiza diversas consideraciones legales y cita, en apoyo de su postura, doctrina y jurisprudencia acerca de la naturaleza de obligación de medios y no de resultado que caracteriza a la actividad profesional de los médicos.

Por último, cuestiona la procedencia de los daños y perjuicios reclamados, en particular el daño moral.

III) A fs. 162/165 vta. contesta la demanda la Provincia de Buenos Aires. Realiza una negativa general de los hechos invocados por la actora y alega que no ha existido culpa médica imputable a los profesionales del Hospital Bocalandro ni ha sido probada la relación causal necesaria para

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A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. comprometer la responsabilidad del Estado provincial. Invoca en su apoyo las conclusiones de los peritajes médicos que obran en la causa penal, y afirma que al ser atendido en aquel nosocomio el paciente no presentaba ningún síntoma que hiciera presumir un proceso séptico o algún cuadro que impusiera un obrar distinto del desarrollado por los médicos intervinientes. Agrega que el menor no estuvo internado, motivo por el que no se labró una historia clínica, y que por la guardia se practicaron los estudios habituales que imponen casos semejantes. Realiza consideraciones sobre la naturaleza de las obligaciones médicas, consideradas como de medios y no de resultado, y sostiene que aun cuando se rechacen los fundamentos de tal distinción, lo cierto es que no se probó la culpa ni la relación causal entre el comportamiento de los facultativos y la muerte del menor.

Considerando:

11) Que frente al prolongado trámite al que ha dado lugar la substanciación de este proceso y la significativa extensión del tiempo transcurrido desde el llamamiento de autos para sentencia de fs. 349 vta., evidentes razones de economía procesal como las señaladas por el Tribunal en el pronunciamiento dictado en la causa P.238.XXVIII.

"P., R.A. c/ Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur s/ cumplimiento de contrato", sentencia del 21 de marzo de 2006, así como la adecuada preservación de las garantías constitucionales de la defensa en juicio y del debido proceso que asisten a las partes, en cuanto comprenden la necesidad de obtener una rápida y eficaz decisión judicial que ponga fin a la controversia (Fallos: 319:2151 y sus citas), llevan a dejar de lado en el sub lite el nuevo contorno del concepto de causa civil definido por esta Corte (conf. causa "C., E. c/ Río Negro, Provincia de y otros s/ daños y

perjuicios", pronunciamiento del día 30 de mayo de 2006, considerando 1°), y, en consecuencia, a mantener la competencia originaria para dictar sentencia definitiva en este asunto.

2. ) Que atento a la índole de la responsabilidad médica, para que proceda el resarcimiento de los perjuicios sufridos, debe acreditarse no sólo que han existido, sino la relación de causalidad entre el obrar negligente de aquél a quien se imputa su producción y tales perjuicios (Fallos:

   310:2467; 315:2397 y 325:798). A tales fines, cabe destacar que el menor A. falleció a causa de un shock séptico (septicemia) acreditado por hemocultivos positivos Ccuyos resultados se conocieron con posterioridad al óbito debido a los tiempos del antibiogramaC, acompañado de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que evolucionó tórpidamente con disfunción orgánica múltiple en los aparatos cardiorespiratorio y renal, con paros cardiorespiratorios y cuadro de acidosis metabólica (peritaje médico, fs. 256, punto 4. y 133/134 de la causa penal). El pronóstico del caso dependía, fundamentalmente, del tipo de septicemia (sobreaguda, aguda, subaguda y crónica), del estado de las defensas del huésped y del tratamiento, esto es, de la antibioticoterapia (peritaje citado, punto 2, fs. 262). Se trata pues de determinar si existió un tratamiento adecuado de acuerdo con las circunstancias y, en especial, si el paciente fue medicado en tiempo oportuno con antibióticos, y si hubiese existido forma de evitar el desenlace ocurrido.

3. ) Que, en función de esta patología desencadenante del deceso, corresponde examinar en primer término la responsabilidad atribuida al Hospital Bocalandro, atento a que su intervención precedió cronológicamente a la de la Obra Social codemandada. Según la afirmación de los demandantes, ya que no existe ninguna prueba que acredite este extremo, su hijo R. I.

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios.

   A. se accidentó en la cadera el 29 de enero de 2002 mientras jugaba, al ser arrojado a una pileta de lona.

   Si bien al inicio no reparó en la lesión, en los días posteriores se le agudizó el dolor por lo que se lo condujo al Hospital Bocalandro el día 2 de febrero, a las 21 horas. Allí se le diagnosticó coxalgia izquierda y quedó en observación C. exámenes de rutina (recuento de glóbulos blancos, hematocrito y eritrosedimentación)C hasta el día siguiente, cuando se decidió su derivación para completar estudios, pues se le había practicado una radiografía de la que no surgía fractura aparente. Se le requirió por tal motivo una tomografía de abdomen y de cadera izquierda (fs. 149/150 de la causa penal).

   En el citado nosocomio, en opinión de la perito, se hizo todo cuanto pudo ser razonable en el corto tiempo de permanencia del paciente y en relación con los medios de que se disponía (peritaje citado, punto 5, fs. 256), en tanto egresó del mismo afebril (apenas 37°, ver aclaraciones de fs.

   297), con presión arterial y ritmo cardíaco normales. En este sentido, se amerita como prudente la derivación a un centro con mejor equipamiento aconsejada por los médicos del hospital (peritaje citado, punto 14 y 15, fs. 257). Según los términos de la demanda, los actores pusieron de manifiesto la diligencia evidenciada en este aspecto por los profesionales del Hospital Bocalandro, uno de cuyos médicos se apersonó ante la Obra Social demandada para gestionar el traslado (ante la imposibilidad de comunicarse telefónicamente) y, finalmente, ante inusitada demora de la requerida, la derivación se concretó por medio de una ambulancia perteneciente al hospital público (fs. 73).

   Por otra parte, la inexistencia de un tomógrafo en el citado hospital Caludida en el peritajeC no fue invocada por la actora como un hecho del cual se derivase responsabi-

   lidad alguna de la provincia demandada ni se ha demostrado su relación de causalidad con el daño ocurrido.

4. ) Que en relación a la codemandada Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica, consta que el paciente ingresó a su Policlínico Central el 4 de febrero de 2000, a las 01.30 hs. y allí permaneció hasta su deceso, ocurrido el día 6 de febrero de 2000, a las 7.50 hs. Corresponde entonces dilucidar si en las 55 horas de internación, el menor recibió un tratamiento inadecuado frente a su dolencia, ya que la realidad es que se vio afectado por uno de los gérmenes mas virulentos en su forma clínica aguda, lo cual implica siempre un pronóstico reservado (cf. peritaje, fs. 268).

   El paciente registra a su ingreso la impresión diagnóstica de "coxalgia izquierda", se le administran analgésicos y se le pide hemocultivo, urocultivo y tomografía computada de cadera sin contraste, prácticas que se llevaron a cabo el mismo día de su arribo al centro médico (peritaje, punto 6 y 8, fs. 259). No se advertía en esa oportunidad un estado de "abdomen agudo" Cpatología que finalmente fue descartada como causante del óbito (conf. explicaciones de fs.

   340, a la 3a. y 4a.)C ni un estado avanzado de infección.

   Durante su estadía se le practicaron seis evaluaciones médicas, correspondientes a especialidades de ortopedia y traumatología, clínica médica y cirugía general (peritaje, punto 10, fs. 260) 5°) Que si bien de los informes recibidos del Hospital Bocalandro surgían valores de laboratorio que podrían resultar indicativos de un proceso infeccioso, lo cierto es que no medió tiempo suficiente para obtener los resultados del antibiograma practicado al momento del ingreso.

   Por otra parte, es cuestión controvertida si convenía la aplicación preventiva de antibióticos sin la previa confirmación por

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. otras vías de la existencia misma de la infección, y la determinación del antibiótico adecuado para su tratamiento. La perito médica ilustra acerca de la alta probabilidad de no obtener, en esas condiciones, resultados con un tratamiento empírico. Hay casos, afirma la experta, en que las infecciones no responden ni siquiera a antibióticos de amplio espectro, pero sí, a altas dosis de antibióticos específicos discernidos mediante un antibiograma (fs.

   254/255).

   También tiene influencia en la acción de los antibióticos el estado de defensas propias del paciente y las características de proceso, que se inicia con el accidente mismo y no con su arribo a la institución médica.

   En el sub lite, el shock séptico fue al menos de tipo agudo, o sea que las probabilidades de recuperación eran muy bajas en tal caso, aun con un tratamiento empírico. Advierte la perito que un tratamiento de esta índole (sólo para quienes así lo recomiendan) consiste en la aplicación de penicilina, fármaco que puede encontrarse frente a gérmenes absolutamente resistentes a ella o, en algunos casos, A. producir una reacción desfavorable por intolerancia, lo que agravaría el estado de inflamación propio de la septicemia".

   Al margen de ello, a las resultas del informe de hemocultivo (del 8 de febrero de 2000) se corrobora que C. el tipo de germen aisladoC un tratamiento precoz con penicilina no habría dado ningún resultado (punto 16, fs. 261). La experta acota que A. resulta recomendable aplicar antibioticoterapia cuando no existen sospechas firmes acerca de la existencia de una infección, sobre todo, tratándose de un traumatismo cerrado como en el caso analizado" (peritaje, fs. 256), pues no existían constancias de lesión de tejidos blandos (fs.

   261).

   Cita en ese sentido, bibliografía especializada que aconseja no emprender tratamientos antibióticos sin contar

   previamente con el antibiograma de cada estafilococia (fs.

   264), ya que ello habría afectado las condiciones necesarias para obtener un antibiograma que fuera de utilidad (fs. 268).

   Esta posición de la médica legista fue mantenida aun frente al categórico pedido de explicaciones formulado por el Tribunal (fs. 334/335), ya que requerida acerca de si era de buena práctica médica aplicar de inmediato un plan antibiótico ante los indicadores que presentaba el paciente a su ingreso, contestó afirmativamente, pero con los riesgos antes apuntados, "por lo que queda a criterio de los profesionales tratantes evaluar la relación entre los distintos riesgos posibles" (a la 6a. y 7a., fs.

   340).

   Idénticas reservas mantuvo ante la posibilidad de que se hubiera adelantado C. días 4 y 5C el tratamiento antibiótico empírico suministrado a la postre en la unidad de terapia intensiva el día 6 (a la 10a.).

   De lo expuesto deviene inconducente cualquier especulación acerca del momento en que, concretamente, la demandada emprendió el tratamiento antibiótico.

   Este tuvo comienzo con el ingreso a terapia intensiva (historia clínica, fs. 18), como un intento desesperado de conjurar la acelerada evolución del proceso infeccioso que se había manifestado con toda su virulencia, mas de esta circunstancia no puede desprenderse que dicho tratamiento, debió haberse prescripto 48 horas antes.

   Por otra parte, no puede perderse de vista, sin que esta reflexión importe un juicio de reproche a los progenitores de la víctima, que no se accedió a la atención médica en tiempo oportuno por cuanto transcurrieron cuatro días antes de requerir la primera consulta, demora que incidió negativamente en cualquier respuesta terapéutica.

6. ) Que en tanto existan opiniones divididas sobre un problema médico, el Tribunal no ha de tomar partido en la

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. controversia adjudicando responsabilidad a la institución demandada, por cuanto la culpa del profesional comienza donde terminan las discusiones científicas; y, dentro de las limitaciones actuales de la medicina, puede responsabilizárselo sólo cuando se prueba que el tratamiento adoptado constituye un error que resulta inexcusable en un graduado y no cuando se le ofrecen al médico varias actitudes, admisibles científicamente, eligiendo aquélla que a su juicio y según las particularidades del caso resultaba más apta.

7. ) Que en el sub lite nos encontramos precisamente ante un supuesto de discrecionalidad médica en la elección de los métodos terapéuticos disponibles frente a las particulares características del paciente, C. la prudencial evaluación de los riesgos consiguientesC, en una materia donde no existe unanimidad de criterios científicos, y que debe ser evaluada en el contexto de las circunstancias de tiempo y lugar en que se emprendió la atención profesional (conf. art.

   512 del Código Civil, ver peritaje, punto e, fs. 300). Tratándose de procedimientos clínicos discutibles u opinables, no cabe pues la censura ex post facto de la conducta profesional, cuando recién se pudieron conocer C. como en el casoC la etiología, evolución y desenlace de la patología. Se arriba a esta decisión teniendo en cuenta, particularmente las conclusiones del dictamen pericial ya citadas, de las que no cabe prescindir C. cuando no sean obligatorias para los juecesC, a menos que se les opongan otros elementos de juicio no menos convincentes (Fallos: 321: 2118).

   Por las consideraciones que anteceden, se resuelve: Rechazar la demanda en todas sus partes. Con costas (art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación). N. y devuélvase. E.I.H. de NOLASCO - CARLOS S. FAYT (en disidencia)- ENRIQUE SANTIAGO PETRACCHI - JUAN CARLOS MAQUEDA

   - E. RAUL ZAFFARONI (en disidencia)- CARMEN M. ARGIBAY.

   DISI

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios.

   DENCIA DE LOS SEÑORES MINISTROS DOCTORES DON CARLOS S.

   FAYT Y DON E. RAÚL ZAFFARONI Vistos los autos caratulados: A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios@ de los que Resulta I) A fs. 72/80 se presentan por derecho propio y por ante el Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal N° 8 L.R.A. y R.C.A. e inician demanda por daños y perjuicios contra la Provincia de Buenos Aires, la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica y/o quien o quienes resulten responsables de la muerte de su hijo R. I. A.

   Expresan que el menor, de 15 años de edad, después de sufrir un golpe en la pierna izquierda el 2 de febrero de 2000, fue trasladado al Hospital Zonal General de Agudos Dr. C.B., de L.H., Provincia de Buenos Aires, en el que fue atendido, permaneció en observación y se le practicaron análisis clínicos de sangre y orina en dos oportunidades, advirtiéndose que su estado de salud empeoraba y que registraba picos de fiebre. Al día siguiente CcontinúanC aunque los médicos no advertían anomalías, se acrecentaron la fiebre y los dolores en la pierna afectada, por lo que se sugirió la realización de una tomografía computada.

   Como los actores estaban asociados a la Obra Social Metalúrgica, se decidió trasladarlo al policlínico perteneciente a esa entidad ubicado en la localidad de San Martín a fin de realizar ese estudio toda vez que el Hospital Bocalandro no contaba con tomógrafo. A partir de las 16 del día 3 de febrero se intentó esa derivación a cuyo fin se requirió una ambulancia a la Obra Social mencionada. Como a las 23.30 ese vehículo no había arribado aún, el traslado se efectuó con uno perteneciente al Hospital Bocalandro.

   Al llegar al policlínico de San Martín no se permitió el ingreso del menor ni se le suministraron medicamentos con el argumento de que no había sido llevado en una ambulancia de la Obra Social. Tras discusiones y reclamos, se dispuso su traslado al Policlínico Metalúrgico Central de la Obra Social, sito en H.Y. 3352 de la ciudad de Buenos Aires, en el que ingresó a la 1.30 del día 4 de febrero. Allí se ordenó su internación y se informó la existencia de una fractura de cadera y, además, que presentaba un cuadro infeccioso desde el abdomen hacia las extremidades inferiores. El paciente se encontraba muy dolorido y con muchísima fiebre.

   Al día siguiente, ya prácticamente no podía sostenerse por sí mismo. Se le aplicó una sonda pues no podía orinar y se le suministraron suero y calmantes, aplicándosele oxígeno. Como su estado empeoraba, a la 1.30 del día 6 se recurrió al médico de guardia, quien requirió al actor autorización para practicar una operación, la que no llegó a realizarse porque el menor había sufrido dos paros cardiorespiratorios y debió ser internado en terapia intensiva.

   Allí falleció el 6 de febrero a las 8,30. Dicen que ante esa situación que les pareció extraña efectuaron una denuncia penal, y que en la causa respectiva y según las constancias de las historias clínicas, se diagnosticó que la causa de la muerte había sido un "shock" séptico que evolucionó hacia una disfunción orgánica múltiple en los sistemas cardiorespiratorios y renal, con paros también cardiorespiratorios y un cuadro de acidosis metabólica.

   Los hechos expuestos CsostienenC revelan la indudable responsabilidad de los médicos y del personal de ambos nosocomios y, por extensión, de las demandadas, que son los titulares de esos organismos. En efecto, pese a que los síntomas más significativos que presentaba el paciente eran el

   A. 2648. XXXVIII.

   ORIGINARIO

   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. dolor en la cadera y en la pierna izquierda y el prolongado estado febril, no existen constancias en las historias clínicas de que se le hayan administrado antibióticos. Existe sólo una indicación a las 4 del 6 de febrero (falleció a las 8.30 de ese día) de aplicar dos antibióticos, sin que existan evidencias de que ello haya ocurrido efectivamente.

   Exponen que, según la ciencia médica, las infecciones agudas de cadera no resultan difíciles de diagnosticar y los síntomas que presentaba el paciente eran los que corresponden a tal afección: rápido desencadenamiento, fiebre alta, mal estado general, limitaciones en los movimientos de cadera y gran dolor. El tratamiento de tales casos tampoco suele ser dificultoso, dado que consiste en antibióticos en dosis elevadas, inmovilización y reposo en cama. Salvo esto último, agrega, no se cumplieron las otras indicaciones esenciales. El cuadro CagreganC indicaba un diagnóstico presuntivo de infección, la que no se combatió ni siquiera empíricamente.

   Afirman que no se llevaron a cabo interconsultas, básicamente con un infectólogo, y que tampoco se detectó la fractura en el Hospital Bocalandro. A ello debe agregarse el tiempo de más de diez horas perdido por problemas burocráticos. A esas deficiencias CcontinúanC se agregó el modo desordenado e incompleto de efectuar los análisis, el cual dificultó la pronta detección del cuadro infeccioso, tal como lo revela la ausencia de fórmula leucocitaria.

   Parece claro, sostienen, que los médicos de ambas instituciones omitieron conducirse en la forma que impone la práctica médica, por lo que ha existido culpa de su parte en los términos de los arts. 512, 902, 1109 y concs. del Código Civil, lo que compromete la responsabilidad refleja de los demandados.

   Reclaman indemnización por el perjuicio material

   sufrido, dado que se les ha privado de una ayuda económica o sostén material en un futuro inmediato, y por el daño moral que les ha provocado la muerte de su hijo en tan penosa circunstancia.

   II) A fs. 113/121 contesta la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica.

   Tras una negativa de carácter general, destaca que el paciente ingresó en el policlínico una semana después de haber sufrido el accidente, derivado del Hospital Zonal de Agudos Dr. C.B.. La hoja de derivación no indica la fecha del accidente ni tampoco el tiempo que estuvo internado allí.

   Los motivos de la derivación fueron: 1) coxigodinea izquierda; 2) hipertermia; 3) cadera sin patología aparente; 4)recuento de glóbulos blancos 17.500; 5) presencia de un cuadro abdominal que había sido evaluado por un cirujano de ese hospital. En la ya mencionada hoja de derivación se solicitaba la realización de una tomografía computada de abdomen y otra de cadera izquierda para descartar una infección en esa zona o la presencia de un cuadro abdominal postraumático.

   El día 4 a la 1.30 el paciente ingresó en el policlínico y de inmediato fue evaluado, descartándose patología abdominal; revisado en el servicio de traumatología, no se advirtió lesión abierta en la zona del traumatismo. Se observó, en cambio, presencia de edema en el miembro izquierdo y limitación de movimiento en la cadera. Ante ese cuadro, se indicó reposo, hielo y analgésicos, solicitándose hemocultivos, urocultivos y tomografía computada de cadera.

   Los resultados de los análisis de sangre efectuados en el día de la internación mostraban valores dentro de los parámetros normales a excepción del hematocrito (34%) y el recuento de glóbulos blancos (8.500 por mm3). Por otra parte,

   A. 2648. XXXVIII.

   ORIGINARIO

   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. los diagnósticos diferenciales efectuados en el momento de la internación fueron los correctos.

   El día 5, continúa, se realizó una tomografía computada en el servicio de traumatología, que confirmó el diagnóstico de fractura de cadera, y después de las 24 horas del ingreso, el menor comenzó a presentar un estado de deterioro brusco y progresivo por lo que fue evaluado en siete oportunidades a lo largo de ese día por diferentes especialistas. La sintomatología era sumamente confusa, con lesiones de piel, un cuadro abdominal doloroso a la palpación, importante dilatación gástrica, hepatomegalia y niveles hidroaéreos.

   En tales condiciones se solicitó una interconsulta con el servicio de cirugía dado que se estaba evidenciando "un cuadro abdominal con deterioro progresivo del paciente que, aparentemente, ya se había presentado en el Hospital Bocalandro".

   Agrega que la presencia de un traumatismo en la zona de la cadera y la sintomatología con un cuadro abdominal sumado al deterioro progresivo, hacían sospechar un posible abdomen agudo quirúrgico producto del traumatismo por lo cual se decidió realizar una "laparotomía exploradora" y se solicitó autorización a los padres a ese fin. Pero previamente a la inducción anestésica, el paciente sufrió un paro cardiorespiratorio que, sumado a otros trastornos, le produjo la muerte. Después del fallecimiento, se recibieron los resultados de los hemocultivos, los que confirmaron la presencia de "staphylococcus aureus".

   Como conclusión, afirma que la fractura de cadera se había producido una semana antes de que el paciente ingresara en el policlínico, que el diagnóstico de la fractura se realizó ese mismo día y que durante las 56 horas de su internación se apeló a todos los medios necesarios para establecer

   rápidamente un diagnóstico y suministrar el tratamiento adecuado.

   Expresa que las muestras de sangre para la realización de los hemocultivos se obtuvieron el mismo día de la internación, y que si bien los resultados se conocieron después de su fallecimiento, ello se debe a que este tipo de estudio requiere como mínimo un lapso de cuatro o cinco días para obtener el antibiograma correspondiente. Manifiesta que si bien se sospechó la presencia de un proceso infeccioso y se cumplieron los pasos necesarios para su determinación, el rápido desenlace no permitió la realización de un tratamiento efectivo.

   Agrega que la situación del paciente existía ya cuando ingresó en el policlínico, lo que dificultó el diagnóstico. Por otro lado, sostiene, ese tipo de germen no admite una antibioticoterapia empírica que, en muchos casos, se muestra más perjudicial que beneficiosa. Finaliza sosteniendo que el cuadro de sepsia que provoca es de muy mal pronóstico y lleva a desenlaces rápidos y fatales.

   Realiza diversas consideraciones legales y cita, en apoyo de su postura, doctrina y jurisprudencia acerca de la naturaleza de obligación de medios y no de resultado que caracteriza a la actividad profesional de los médicos.

   Por último, cuestiona la procedencia de los daños y perjuicios reclamados, en particular el daño moral.

   III) A fs. 162/165 vta. contesta la demanda la Provincia de Buenos Aires. Realiza una negativa general de los hechos invocados por la actora y alega que no ha existido culpa médica imputable a los profesionales del Hospital Bocalandro ni ha sido probada la relación causal necesaria para comprometer la responsabilidad del Estado provincial. Invoca en su apoyo las conclusiones de los peritajes médicos que obran en la causa penal, y afirma que al ser atendido en aquel

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. nosocomio el paciente no presentaba ningún síntoma que hiciera presumir un proceso séptico o algún cuadro que impusiera un obrar distinto del desarrollado por los médicos intervinientes. Agrega que el menor no estuvo internado, por lo que no se labró historia clínica, y que por la guardia se practicaron los estudios habituales que imponen casos semejantes. Realiza consideraciones sobre la naturaleza de las obligaciones médicas, consideradas como de medios y no de resultado, y sostiene que aun cuando se rechacen los fundamentos de tal distinción, lo cierto es que no se probó la culpa ni la relación causal entre el comportamiento de los facultativos y la muerte del menor.

   Considerando:

   11) Que frente al prolongado trámite al que ha dado lugar la substanciación de este proceso y la significativa extensión del tiempo transcurrido desde el llamamiento de autos para sentencia de fs. 349 vta., evidentes razones de economía procesal como las señaladas por el Tribunal en el pronunciamiento dictado en la causa P.238.XXVIII.

   "P., R.A. c/ Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur s/ cumplimiento de contrato", sentencia del 21 de marzo de 2006, así como la adecuada preservación de las garantías constitucionales de la defensa en juicio y del debido proceso que asisten a las partes, en cuanto comprenden la necesidad de obtener una rápida y eficaz decisión judicial que ponga fin a la controversia (Fallos: 319:2151 y sus citas), llevan a dejar de lado en el sub lite el nuevo contorno del concepto de causa civil definido por esta Corte (conf. causa "C., E. c/ Río Negro, Provincia de y otros s/ daños y perjuicios", pronunciamiento del día 30 de mayo de 2006, considerando 1°), y, en consecuencia, a mantener la competencia originaria para dictar sentencia definitiva en este asunto.

   El juez F. considera que el caso corresponde a la competencia originaria reglada por los arts. 116 y 117 de la Constitución Nacional.

2. ) Que en su contestación de demanda, la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica afirma que el cuadro que presentaba el paciente el día 5 de febrero de 2000 a las veinticuatro horas de su ingreso en el establecimiento era de una sintomatología confusa acompañada por un deterioro brusco y progresivo de su condición general, en el que se advertían lesiones de piel y abdomen doloroso a la palpación con importante dilatación gástrica. A raíz de ello, se solicitó una interconsulta con el servicio de cirugía dado que se configuraba un cuadro abdominal que, aparentemente CsostieneC se habría hecho evidente en el paso previo del internado por el Hospital Bocalandro. Tal situación hacía sospechar un Aposible abdomen agudo quirúrgico producto de traumatismo", que aconsejaba una laparotomía exploradora (ver fs.

   114/115).

   Según las constancias de la historia clínica llevada en la mencionada institución, el día citado a las 13, y ya a las 35 horas del ingreso, se resolvió solicitar una tomografía computada de abdomen y pelvis. Ese mismo día, sin que exista indicación horaria, pero en lo que parece ser un diagnóstico anterior, se habían evidenciado lesiones faciales puntiformes que, después, se habían extendido a ambos muslos (ver fs. 10 vta. y 11 de la historia clínica).

   Cabe consignar que en el informe del Hospital Bocalandro, glosado a fs. 9 de la historia clínica confeccionada en la Obra Social, se menciona el día 3 a las 14 la conveniencia de practicar una tomografía computada de abdomen y otra de cadera para descartar colección. En ese informe obran los resultados de laboratorio, luego reiterados a fs. 34/35, que indicaban hematocrito 35, glóbulos blancos 17.500 y eri-

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. trosedimentación 32.

   No obstante la sugerencia de practicar una tomografía, el cirujano de guardia que controló al paciente a su ingreso en la Obra Social descartó una patología abdominal (fs. 4 vta. de la historia clínica), aunque solicitó un control por medio de hemocultivos, urocultivo y tomografía computada de cadera. En cuanto a la de abdomen, sólo se requirió el día 5 a las 13. Cabe señalar a este respecto que la perito interviniente consideró en su informe que los "diagnósticos diferenciales" al ingreso eran "abdomen agudo" y hematoma de cadera izquierda, calificando a ese diagnóstico como "probable" (respuesta al punto 6 del cuestionario de la Obra Social a fs. 259 vta. y aclaraciones de fs. 296).

3. ) Que el desarrollo de la patología puede seguirse por medio de la historia clínica ya mencionada, en la que se advierte la ausencia de un dato esencial para el caso como lo es la cronología horaria, omisión que dificulta la comprensión del proceso evolutivo y, asimismo, la identificación de algunos de los médicos intervinientes. Esas deficiencias han sido destacadas por el perito del Cuerpo Médico Forense que actuó en la causa penal con referencia específica a un aspecto determinante de la cuestión cual es la oportunidad en que se aplicaron antibióticos al paciente (ver fs. 151 de la causa penal agregada).

4. ) Que, como se ha expresado antes, al ingreso del enfermo se preparó el plan de estudios que se detalla a fs. 8 vta. de la historia clínica, consignándose a fs. 10 la solicitud de un conteo de hematocrito y recuento de glóbulos blancos, los que fueron efectuados por el médico clínico J.E.P. el día 4 de febrero sin indicar hora. En igual fecha el doctor M.L., del equipo de ortopedia y traumatología, registró "dolores poliarticulares con dificul-

   tades para movilizar los miembros inferiores" por aparentes artromialgias. En esa oportunidad, pidió la actualización de los datos de laboratorio y se constató una imagen de fractura.

   El día 5 ese profesional consignó que el control de laboratorio era normal con un recuento de 8.500 glóbulos blancos y una eritrosedimentación de 15 mm. A su vez, la tomografía computada de cadera mostraba la existencia de una fractura. Una nueva anotación efectuada en esa oportunidad por el médico clínico indicó la existencia de "lesiones faciales puntiformes de reciente aparición". Ese mismo día a las 13, el médico cirujano E.G.R. reiteró la evidencia de lesiones vesiculares en ambas mejillas, abdomen doloroso a la palpación, y solicitó tomografía computada de "abdomen y pelvis observando importante dilatación gástrica".

   Los sucesivos controles practicados en esa fecha indican un empeoramiento progresivo. A las 16, un profesional cuyo nombre no puede identificarse señaló "abdomen levemente doloroso" e indicó "Ramitidina". Tres horas después, el mismo profesional dejó constancia de que el paciente se encontraba muy dolorido y con lesiones puntiformes en ambos muslos, aconsejando el uso de "Klosidol". A las 21,45, el doctor Rege informó que el enfermo presentaba "mal estado general" y "abdomen doloroso a la palpación profunda". A las 23, la revisación indicó que persistían los dolores en el abdomen y las lesiones faciales puntiformes, por lo que se solicitó control de laboratorio y, por primera vez desde la internación, "se evalúa conducta quirúrgica". El informe de laboratorio realizado muestra: "glóbulos blancos 4.100, hematocrito 37 mm." y se solicita otro informe actualizado.

   El día 6, sin que mediara indicación horaria, se señaló nuevamente el mal estado general del paciente, que registraba gases en sangre, y se detallaron datos complemen-

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. tarios. A las 2.10 de ese día se decidió efectuar una laparatomía exploradora, pero antes de su realización un paro cardiorespiratorio obligó a trasladarlo a la unidad de terapia intensiva.

   En esta unidad, existen constancias diferentes relacionadas con la evolución clínica (fs. 13) y las indicaciones médicas (fs. 18). En esta última, sin indicación de día y hora se consignan los siguientes medicamentos:

   R., Celtriaxona y Ornidazol. Cabe señalar que la perito médica describe a la primera de esas drogas como antiulcerosa y gastroprotectora y a la segunda como un antibiótico de amplio espectro "indicado para sepsis, meningitis, infecciones abdominales, infecciones de huesos, articulaciones, tejidos blandos, piel y heridas, infecciones en pacientes con defensas inmunitarias disminuidas". Por su parte, el Ornidazol es descripto como otro antibiótico de amplio espectro.

   Sobre la oportunidad de la terapia antibiótica se expide el médico infectólogo interviniente en la causa penal, que a fs. 151 afirma "que en el caso que nos ocupa, se infiere que la fecha de iniciación de la medicación antibiótica fue el 6 de febrero de 2000 ya que a las dos horas treinta minutos de ese día se decide el pase a terapia".

   A las 7.50 del día 6, el menor falleció a consecuencia de un shock séptico. Después de su muerte, el informe de hemocultivo indicó que se había aislado Astaphilococcus coagulasa negativa". La bacteria se calificó como resistente a la penicilina y sensible a la gama de antibióticos que se describe (ver fs. 38 de la historia clínica).

5. ) Que en las conclusiones médico legales de su peritaje, la doctora O.C. sostiene que la cuestión a resolver es comprobar si existió una atención adecuada y, en especial, si el paciente fue tratado apropiadamente y en

   tiempo oportuno con antibióticos, y si hubiese existido manera de evitar el fatal desenlace ocurrido (fs. 267). Ya en los considerandos anteriores se ha efectuado una descripción de los pasos seguidos en el Hospital Bocalandro y en la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica. Vale decir que el eje central del tema que se ha de dilucidar está fuertemente vinculado con el uso de antibióticos y la oportunidad en que se produjo su aplicación. Es claro que esta conclusión, avalada por la transcripción de la propia interpretación de la experta, presupone considerar la existencia y evolución de un proceso infeccioso que, a la postre, fue el causante de la muerte.

   Del informe pericial, en tramos confuso y evasivo, surge que el resumen médico emitido por el Hospital Bocalandro contiene ya algunos indicadores, surgidos de análisis de laboratorio, que podían resultar demostrativos de un estado infeccioso (peritaje de fs. 254/269, respuesta al punto 1, propuesto por la actora). Agrega, tras señalar que el paciente ingresó en el policlínico de la Obra social sin fiebre, que al elevarse la temperatura podría haberse intentado la aplicación de antibióticos, aunque expresa sus dudas ante un tratamiento empírico (fs.

   254 peritaje citado).

   Más adelante, al ser preguntada sobre si era correcto inferir un estado infeccioso ante un recuento de 17.500 glóbulos blancos, eritrosedimentación 32 y hematocrito 35%, contesta que sí aunque dice no poder determinar qué tratamiento se aplicó en el Hospital Bocalandro pero sin advertir que esos datos, consignados en los estudios efectuados en ese nosocomio y que obran a fs.

   9, 34 y 35 de la historia clínica confeccionada en la Obra Social, eran los que servían como pauta orientativa para los profesionales que debían atender al paciente al producirse la derivación (punto 11, cuestionario de la parte actora). El

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. diagnóstico del foco séptico, presumible por la elevada cantidad de glóbulos blancos, hacía aconsejable CsigueC pedir una fórmula leucocitaria junto con la eritrosedimentación y un hemocultivo que, aclara, lleva varios días para su procesamiento. Ello, sostiene, habría facilitado aquel diagnóstico (punto 14, cuestionario de la parte actora). Además, al contestar el punto 7 de ese mismo cuestionario por el que se le preguntaba sobre la conveniencia de una antibioticoterapia precoz, responde que se practicó pero que no puede precisar cuándo se llevó a cabo porque en la historia clínica no figura fecha alguna.

   Corresponde, asimismo, considerar sus contestaciones a las preguntas 15, 17 y 18 de ese cuestionario.

   Tras no descartar la posibilidad de una osteomielitis, reconoce los beneficios de un diagnóstico precoz (pregunta 17), y al preguntársele si el paciente había ingresado en el policlínico con sintomatología y laboratorios típicos de un cuadro séptico (sepsis) y si debió ser medicado inmediata y empíricamente con antibióticos (punto 18), limita su contestación a decir que no está en condiciones de "afirmar ni negar tiempos ni momentos respecto del tratamiento antibiotecoterápico".

   Esta respuesta es por cierto insuficiente porque un prolijo estudio de la historia clínica permitía comprobar que ese tratamiento sólo fue intentado en la unidad de terapia intensiva.

   De manera implícita, la experta reconoció tal circunstancia al contestar a la pregunta 9 de la medida para mejor proveer, que procuraba confirmar la oportunidad precisa del uso de esa terapéutica que, según los datos consignados en la historia mencionada, había sido recomendada en las indicaciones médicas de aquella unidad. La respuesta reproducida textualmente no puede ser más evasiva:

   "al menos no hay pruebas de que se hayan aplicado en otras instancias del tra-

   tamiento" (ver fs. 341).

6. ) Que, por otra parte, el cuestionario presentado por el policlínico permite extraer algunas conclusiones importantes. Al solicitarse a la perito cuáles eran los diagnósticos diferenciales que se establecieron en el momento de la internación del paciente (fs. 121 vta.), contestó que fueron "abdomen agudo y hematoma de cadera izquierda" y que la impresión diagnóstica era "coxalgia izquierda". Al pedirse que aclarara ese concepto, dijo que "el diagnóstico de abdomen agudo era probable" aunque luego minimizó su propio dicho al agregar "como también era probable que no lo fuera" (fs. 296).

   Esa pregunta cabe presumir que guarda relación con la tomografía de abdomen pedida por los médicos del B., no efectuada en los primeros pasos de la internación en el policlínico porque el cirujano de guardia descartó tal hipótesis (fs. 4 vta. de la historia clínica).

   Se relaciona con esta cuestión la referencia técnico-científica que define el concepto de abdomen agudo (fs.

   260). Allí se define su sintomatología y se dice que corresponde a un grupo de enfermedades Ageneralmente de invasión o reactivación aguda" y se caracteriza por requerir una atención inmediata mediante cirugía y por lo regular antes de las veinticuatro horas. Agrega la perito al respecto: Ael cuadro del paciente era compatible con abdomen agudo postraumático".

   Es oportuno recordar que en la propia contestación de demanda del policlínico se admite esta posibilidad (fs. 114 vta.).

   Como la actora había solicitado que se informara si el cuadro que presentaba el paciente podía hacer suponer una osteomielitis, lo que la perito consideró factible, parece justificado referirse a las consideraciones médico legales que obran a fs. 262/267. Una de ellas trata de los trastornos y lesiones del sistema músculo-esquelético, donde se destaca la

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. infección piógena aguda de proceso rápido que puede medirse en horas y días y que se combate con terapéutica antibiótica.

   Según dice la doctora O.C., la osteomielitis está determinada básicamente por la presencia de "staphylococcus aureus", bacteria responsable del shock séptico que causó la muerte del menor y que suele ingresar a través de la piel, como consecuencia de rascados, abrasiones, pústulas y vesículas; en ese sentido es útil recordar las lesiones vesiculares detectadas el día 5 de febrero (fs. 10, historia clínica). El tratamiento que se requiere para estos casos debe considerar, según R.B.S. (citado por la perito), el intervalo de tiempo transcurrido desde el comienzo de la infección, su tratamiento, la efectividad del fármaco antibacteriano a aplicar y la realización de cultivos. Para la identificación del germen es necesario que el paciente no esté bajo los efectos de la antibioticoterapia desde por lo menos 24 a 36 horas antes de efectuar la determinación (fs. 265). Estas premisas permiten la siguiente conclusión: a su ingreso el paciente no había sido tratado con antibióticos antes de pedirse el hemocultivo, pero nada impedía que se lo tratara después y de inmediato como lo exigía el rápido desarrollo de la infección.

7. ) Que con el propósito de obtener una más precisa información se resolvió solicitar una medida para mejor proveer a fin de que la perito aclarase algunos aspectos de su dictamen (fs. 334/335). De sus respuestas pueden extraerse conclusiones importantes.

   Así, por ejemplo, la confirmación de que el paciente presentaba un proceso infeccioso (preguntas 12 y 13), que habría sido prudente que en el policlínico se atendiera el pedido de efectuar una tomografía computada de abdomen, tal como se aconsejó en el resumen médico del Hospital Bocalandro

   (pregunta 2), máxime cuando el cuadro de abdomen agudo era una de las posibilidades diagnósticas (pregunta 3).

   Admitió también que el cuadro aconsejaba apelar a antibióticos de amplio espectro como método preventivo (preguntas 6 y 7).

   También y como ya había sostenido antes, reconoció que los antibióticos "Celtriaxona" y "Ornidazol", que sólo se aplicaron cuando el paciente se encontraba en la unidad de terapia intensiva C. es, en una fase aguda del procesoC resultaban apropiados para una utilización preventiva (pregunta 10).

   Más adelante, aunque con reservas, admite que no es buena práctica médica la omisión de consignar fecha y hora en la historia clínica (pregunta 12), y afirma que en casos semejantes al presente las 48 horas transcurridas hasta la decisión de aplicar antibióticos suelen ser decisivas por el efecto letal de la sepsis (pregunta 16). Considera, al contestar la pregunta 17, que la laparotomía dispuesta el 6 a las 2.30, que no llegó a efectuarse por la muerte del menor, buscaba obtener un diagnóstico de certeza, lo que, según la contestación de la demanda del policlínico Ccomo se vioC se orientaba a comprobar la existencia de la patología de abdomen agudo (fs.

   114/115).

   Asimismo, informa que una fórmula leucocitaria puede obtenerse en horas (pregunta 18).

   Por último, expresa que los cuatro días transcurridos hasta producirse la atención hospitalaria gravitaron indudablemente en el desenlace (pregunta 15).

8. ) Que corresponde, ahora, decidir sobre la responsabilidad de los codemandados en la producción del daño, para lo cual es necesario indagar sobre la "praxis" utilizada por los profesionales intervinientes en cada uno de los establecimientos sanitarios. En ese sentido, parece ajeno el accionar de los profesionales del Hospital Bocalandro, pues el desempeño de su planta médica en el breve lapso en que el

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. desafortunado joven fue atendido allí no merece objeción y que la derivación dispuesta fue oportuna y conveniente. En todo caso, la demora en la recepción del paciente en la Obra Social se debió, al parecer y según se sostiene en la demanda, a impedimentos burocráticos generados en esta última institución, a la que, como tal, le son aplicables los conceptos vertidos en Fallos: 306:178 y 317:1921.

   En el primero de ellos, el dictamen del señor P. General destacó la obligación primordial de las obras sociales de prestar un servicio médico integral y óptimo comprensivo de la idoneidad del personal médico y auxiliar, los medios empleados y la infraestructura hospitalaria pertinente.

   En tanto, en el segundo la Corte ha dicho con particular atinencia a esas organizaciones que en su actividad "ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el artículo 14 nuevo de la Constitución Nacional confiere un carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios" (considerando 3°).

9. ) Que sostuvo, asimismo, que el adecuado funcionamiento del sistema asistencial médico no se cumple tan sólo con la yuxtaposición de agentes y medios, con su presencia pasiva o su uso meramente potencial, sino que resulta imprescindible, además, que todos ellos se articulen activamente en cada momento y con relación a cada paciente. Porque cada individuo que requiere atención médica pone en acción todo el sistema y un acto fallido en cualesquiera de sus partes, sea en la medida en que pudiere incidir en el restablecimiento del paciente, demorándolo, frustrándolo definitivamente o tornándolo más difícil, más riesgoso o más doloroso, necesariamente ha de comprometer la responsabilidad de quien tiene a su cargo la dirección del sistema y su contralor (del dictamen

   del señor Procurador General doctor M.J.L. en los autos "G.O. de Leguizamón@, Fallos: 306:178).

   10) Que el incumplimiento por parte de la Obra Social de prestar, en los términos señalados, la asistencia médica debida al paciente guarda un nexo etiológico material con el resultado dañoso que, por la naturaleza de la obligación de seguridad a su cargo, presupone la adecuación de las consecuencias en orden a la regularidad del curso de los hechos prevenida por el art.

   901 del Código Civil (Fallos:

   317:1921 ya citado, considerando 25).

   Al respecto, no se ha aportado prueba alguna que demuestre inequívocamente que la falta materialmente imputada por el deficiente servicio asistencial haya resultado indiferente en la cadena causal generada por las lesiones que padecía la víctima y que, por ende, el desenlace mortal se produciría fatalmente en todos los casos.

   11) Que los aspectos de la atención hospitalaria Ces bueno agregarC deben considerarse con sentido dinámico, esto es, en su compleja interacción enderezada a resguardar la vida o la salud de los afiliados prestatarios del servicio (del dictamen del señor P. General en Fallos: 306:178 citado).

   En concreto, en la actividad médica desarrollada en la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica, con conocimiento de los informes preliminares que le facilitó el Hospital Bocalandro y de la propia evolución del paciente, no se cumplió con la realización de las diligencias necesarias que según las circunstancias de personas, tiempo y lugar habrían saneado las omisiones que se le atribuyen (arts. 512 y 902 del Código Civil).

   En efecto, la demora en la utilización de antibióticos compatibles con el cuadro infeccioso que presentaba el enfermo y que se decidió después de un lapso que la

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. perito consideró decisivo en casos de esta naturaleza y cuando ya se hallaba en terapia intensiva, revela una negligencia culposa inexcusable. Cabe recordar que el informe de hemocultivo cuyos resultados se conocieron después de la muerte del paciente consideraba a la bacteria aislada como sensible a una amplia gama de antibióticos (ver fs.

   38 ya citada).

   En consecuencia, debió cumplirse con una rápida realización de los estudios que llevaran a un diagnóstico correcto y a prevenir por medios eficaces el desarrollo de un proceso de rápida y, en muchos casos, fatal evolución. Se evidencia así la necesaria relación causal entre la conducta médica observada en el policlínico codemandado y el daño producido.

   12) Que, no obstante, debe considerarse como un factor coadyuvante a la producción de la crisis, la demora de cuatro días producida desde el accidente hasta la atención del paciente en el Hospital Bocalandro, que, a juicio de la experta, tuvo gravitación indudable. Por ello y ante la evidencia de esta causa concurrente corresponde limitar a un 60% la responsabilidad de la Obra Social.

   13) Que corresponde ahora determinar la cuantía del monto indemnizatorio.

   En cuanto al reclamo referente a la pérdida de la posibilidad de ayuda futura, este Tribunal ha decidido que si de lo que se trata es de resarcir la "chance" que Cpor su propia naturalezaC es sólo una posibilidad, no puede negarse la indemnización con el argumento de que es imposible asegurar que de la muerte de un menor vaya a resultar perjuicio, pues ello importa exigir una certidumbre extraña al concepto mismo de "chance" de cuya reparación se trata (Fallos:

   308:1160).

   Por otro lado, tampoco cabe excluirla en función de la edad del fallecido, pues aun en casos como el del sub examine es dable admitir la frustración de una posibilidad de futura ayuda y sostén para los progenitores,

   expectativa legítima de acuerdo con lo dispuesto por el art.

   367 del Código Civil, y verosímil según el curso ordinario de las cosas, particularmente en medios familiares de condición humilde (conf. Fallos: 303:820 y 308:1160, considerando 4°).

   En el caso resulta razonable admitir que la muerte del desafortunado joven importó la frustración de una posible ayuda material, pues una comprensión objetiva y realista de la situación económico-social de la familia permite inferir con probabilidad suficiente la cooperación futura del hijo. Cabe consignar a ese fin y pese a la escasa prueba aportada que la familia de Albornoz es de condición humilde, vive en un barrio modesto, que su padre se desempeñaba como operario metalúrgico (ver fs. 29 del beneficio de litigar sin gastos) y que estaba constituida por los cónyuges y cuatro hijos menores. Por todo ello resulta apropiado fijar la cantidad de $ 50.000.

   14) Que también debe ser reconocido el resarcimiento del daño moral.

   En efecto, la lesión a los sentimientos afectivos que lo fundamenta se intensifica en el presente caso si se tienen en cuenta las dolorosas circunstancias que culminaron con el trágico fallecimiento de su hijo a una edad temprana. Por lo que se lo fija en $ 140.000.

   15) Que, de tal manera, y teniendo en cuenta el límite de responsabilidad atribuido a la codemandada Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica (conf. considerando 12), la demanda prospera por la suma total de $ 114.000.

   Los intereses se deberán computar a partir del 6 de febrero de 2000 hasta el efectivo pago a la tasa pasiva promedio que publica mensualmente el Banco Central de la República Argentina (conf. causa S.457.XXXIV "S.S.A. c/ Buenos Aires, Provincia de s/ daños y perjuicios", sentencia del 19 de agosto de 2004).

   Por ello, se decide: I.H. lugar parcialmente a la

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   A., L.R. y otro c/ Buenos Aires, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios. demanda seguida por L.R.A. y R.C.A. contra la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica, condenándola a pagar, dentro del plazo de treinta días, la suma de 114.000 pesos, con más los intereses que se liquidarán de conformidad con las pautas indicadas en el considerando precedente. Las costas se distribuyen en un 60% a la Obra Social de la Unión Obrera Metalúrgica y en el 40% restante a los actores (art. 71 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación) y II. Rechazar la demanda interpuesta contra la Provincia de Buenos Aires. Con costas (art. 68 código citado).

   N., devuélvase el expediente acompañado y, oportunamente, archívese. C.S.F. -E.R.Z..

   Nombre del actor: L.R.A. y R.C.A.. Letrado apoderado:

   Dr. H.S.S.N. de las demandadas: Obra Social de la Unión Metalúrgica. Letrado apoderado:

   Dr. R.H.W.P. de Buenos Aires: Letrado apoderado: Dr. A.F.L.