Procuración General de la Nación en la sentencia de Corte Suprema de Justicia, 13 de Septiembre de 2001, T. 116. XXXVI
| Emisor | Procuración General de la Nación |
RECURSO DE HECHO
Turrión, R.D. y otros c/ Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires - Hospital Italiano.
Procuración General de la Nación Suprema Corte:
-I-
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, confirmó, a fs. 1007/1015 de los autos principales (folios que citaré en adelante), la decisión de primera instancia que hizo lugar a la presente demanda, por indemnización de daños y perjuicios, promovida contra "Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires - Hospital Italiano".
Para así resolver, destacó el a quo que en la actualidad se entiende que la responsabilidad médica está sujeta a las reglas generales, y que el factor de atribución correspondiente es la culpa, a menos que rija la atribución objetiva. Desde esa premisa y del hecho de que la fuente de la obligación es de naturaleza contractual, tanto la doctrina como la jurisprudencia construyen la responsabilidad de los prestadores médicos confinándolas a los contenidos de los arts. 512 y 902 del Código Civil, dentro de los cuales se verifican los comportamientos desplegados por quienes actúan como agentes del servicio, los médicos, cuyo desempeño se encuentra regulado por la ley 17.132.
Agregó que el art. 17 de la ley mencionada, establece que deben los médicos fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que impartan a sus auxiliares, así como que actúen dentro de los límites de su autorización, siendo responsables solidarios, si por insuficiente o deficiente contralor de los actos ejecutados por éstos resulta un daño a terceras personas.
Siguió diciendo que el establecimiento sanitario asume, junto al deber principal de prestar asistencia médica, una obligación de seguridad que siempre es objetiva, y que
está referida en algunas ocasiones a una obligación de medios, mientras que en otras sólo a afianzar resultados, que conforme a jurisprudencia que cita, da lugar a que se deje de lado la culpa, pues se entiende que cuando por ejemplo se realiza un diagnóstico se asume una obligación de resultado, como cuando se trata de un simple análisis de laboratorio.
Señaló que, en el caso, la pericial de cirugía desautorizó como principio descalificar el accionar médico, concluyendo que tanto el diagnóstico como la intervención quirúrgica eran correctos en vista del estado de la paciente, pero agregó que no era intrascendente la omisión señalada por la actora y que la sentencia de primera instancia recoge, apoyada en la pericia de anestesiología, cual es la ausencia de hematocrito previo que resultaba condición relevante para hacer frente a la hemorragia, ello conforme a lo que surge de las constancias obrantes a fs. 492/493, reforzando la impresión de que el estudio no se había realizado.
Puso de relieve que los agravios de la demandada, referidos a que el fallo de primera instancia prioriza los contenidos del registro por sobre lo que realmente se actuó, no puede ser admitida, por cuanto, pese a que parezca burocrático proveer la mayor cantidad de datos ciertos, para facilitar el conocimiento tanto del paciente como de aquellos a quienes por razones legales tengan facultad de informarse, la ausencia de tal precisión constituye un defecto que no puede ir en detrimento del paciente al tiempo de tener que probar la diligencia o negligencia del accionar médico.
Expresó luego que en la contestación a las impugnaciones la perito en anestesiología señaló que el parte anestésico era incompleto a los fines de averiguar lo que realmente sucedió, destacando la ausencia de indicación sobre la velocidad de pérdida sanguínea, el ritmo de la transfusión, y
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Procuración General de la Nación otro parámetro para estimar la pérdida que sería el hematocrito preoperatorio, por lo que habiéndose imputado que el episodio sucedido durante el acto quirúrgico desencadenó el grave perjuicio a la menor, faltarían elementos de juicio que permitan develar cuál fue la auténtica causa.
Concluyó que, por ello, la ausencia de información, induce serias presunciones de que el parte anestésico no recoge con sinceridad lo acontecido, destacando, que después de todo, si la hemorragia era leve y el incidente cardíaco no excedió de treinta segundos, qué necesidad hubo de requerir el auxilio de otro profesional anestesiólogo para superar la crisis instalada.
También puso de resalto, en consonancia con la sentencia de primera instancia, que hubo una actitud omisiva de la demandada, patentizada en el responde y en el ofrecimiento de las pruebas, y que habiéndose aducido por dicha parte la causa de la "hipoxia", así como un supuesto "reflejo vagal", que no surge del parte anestésico, si dependiera de ella y de los puntos de pericia propuestos, no tendría averiguación posible, al no haberse aportado la declaración de los profesionales que integraron el equipo de cirugía, cuando fue dicha parte quien introdujo las explicaciones de las causas de las gravísimas lesiones producidas en la paciente, razón por la cual concluye que corresponde rechazar los agravios relativos a la falta de responsabilidad atribuida.
-II-
Contra dicha decisión se interpuso recurso extraordinario por sentencia arbitraria a fs. 1017/1030, el que desestimado a fs. 1048, dio lugar a esta presentación directa, concedida a fs. 154 de este cuaderno.
Alega la demandada en su recurso, que tanto la sentencia apelada como la de primera instancia son arbitrarias, por autocontradictorias, prescindir de los hechos de la causa, del derecho claramente aplicable, de las probanzas del proceso y de las conclusiones lógicas que del mismo surgen.
Destaca que el fallo del a quo reconoció que el dictamen pericial de cirugía desautorizó como principio cuestionar el obrar médico, concluyendo que tanto el diagnóstico como la intervención quirúrgica eran los correctos en vista del estado de la paciente y no obstante ello, descalifica la cirugía al manifestar que el hematocrito prequirúrgico resultaba condición relevante para hacer frente a la hemorragia, llegando a la impresión errónea y arbitraria, de que surgiría del peritaje de que ese estudio no se había realizado, lo que mutila la defensa, al ignorar que la sentencia de primera instancia ya había reconocido que de la historia clínica surgía que se había hecho el hemograma y que el hematocrito está incluido en él, al ser uno de los componentes de tal análisis.
Sostiene que también incurre el fallo en un grave defecto que lo descalifica como acto jurisdiccional, al no efectuar ninguna consideración al agravio de que no puede encontrarse ninguna relación causa efecto en el proceso, entre la presunta falta del hematocrito y la hemorragia que se produjo en la intervención, hecho también reconocido en la sentencia de primera instancia, que señaló podía producirse, cualquiera fuere el valor de aquél.
Señala que la sentencia de primera instancia destacó que el sangrado pudo producirse por diversas causas vinculadas con las alternativas propias de la intervención que se debió realizar y a pesar de ello, y de lo que surge de los peritajes, ambas sentencias concluyen afirmando que la ausencia del hematocrito previo dejó a los médicos sin un resguardo
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Procuración General de la Nación mínimo para actuar frente a la situación que sobrevino, y no obstante que las pruebas periciales y testimoniales establecieron que el cirujano y el anestesista miden la reposición de sangre por la pérdida que se produce en la operación, el estado cardiovascular del momento y la observación clínica del paciente, por lo que el dato del hematrocrito a ese tiempo, se convierte en un dato sólo histórico carente de relevancia.
Pone de relieve que el sentenciador, por reflejo de ciertas afirmaciones de la perito anestesióloga, pretende que el parte anestésico incluya desarrollos ya contenidos en el parte quirúrgico y que no forman parte de aquél, que debe ser limitado a su especialidad, condenándose entonces, por supuestos defectos formales y no por la realidad acontecida, ya que el peritaje concluye en que no existen evidencias de que no se hubiese dado cumplimiento a las normas mínimas para el cuidado anestésico del paciente quirúrgico.
Agrega que se ha pasado por alto que la historia clínica registra con precisión el número de frasco y en el servicio de hemoterapia, como en todo banco de sangre, todos y cada uno de los registros transfucionales, es decir que está todo registrado, con lo cual no es cierto que no se pudieran reconstruir los hechos sucedidos, como lo desmienten los peritajes producidos, que, como el anestésico, no consideran que la falla hemodinámica ocurrida durante la intervención no se encuentre relatada en el parte anestésico.
Dice que el citado peritaje destacó, que desde el punto de vista médico, la omisión en el parte anestésico del relato de las maniobras para restituir la actividad cardíaca, no puede considerarse trascendente, ya que esta fue revertida a su ritmo normal obteniéndose el resultado buscado, como tampoco constaría si hubiese cedido en forma espontánea, agregando que no podía considerarse incompleto, en orden a las
consideraciones hechas en otros puntos anteriores del informe, de lo cual resulta obvio que para evaluar la conducta médica deben primar las consideraciones efectuadas en la conclusión del informe que señala que, al contarse con elementos sanguíneos para transfundir, no se puede decir que no se haya previsto la posibilidad de una hemorragia, siendo la sangre mencionada en el parte, constancia de dicha prevención.
Destaca, por otra parte, que el peritaje en cuestión más allá de indicar algún aspecto incompleto, señaló que resultaba difícil establecer las causas del sangrado, indicando diversas posibilidades, ninguna de las cuales puede atribuirse al accionar de los médicos, sino que son propias de la entidad de la cirugía que se realizó y en ningún momento se dijo que existía la posibilidad de impericia de los facultativos, de igual manera que en el tratamiento de la hemorragia.
Agrega que igualmente es arbitraria la sentencia cuando califica la actitud de la demandada en la actividad probatoria, por no traer a juicio a testigos cuyo testimonio descalificaría con argumentos como que eran dependientes de la demandada y sin atender a las explicaciones dadas para tal conducta, cual era la existencia de tres peritaciones médicas que le eran favorables en su dictamen y no obstante que uno de esos testigos fue traído finalmente a declarar a pedido de la propia actora.
Finalmente, expresa que para apreciar la arbitrariedad del fallo, surge que no existe en el proceso ninguna probanza susceptible de encuadrar el caso en un marco de certeza, ni en la sospecha de haberse dado en el diagnóstico y tratamiento algún tipo de mala praxis, dictándose una sentencia que ignora las constancias probatorias, y que no existe absoluta certeza acerca de la verdadera causa de la complica-
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Procuración General de la Nación ción intraoperatoria, que no atiende a las posibilidades que se mencionaron, ninguna de ellas imputables a impericia o negligencia de los profesionales actuantes.
-III-
Corresponde advertir, en primer término, que si bien V.E. tiene dicho que el recurso extraordinario no resulta procedente en aquellos supuestos donde se halla en discusión la interpretación de normas de derecho común, la apreciación de los hechos, o de las pruebas producidas durante el proceso, por ser materia propia de los jueces de la causa y ajenas por principio al remedio excepcional, también ha admitido que en supuestos excepcionales dicho criterio cede, cuando la sentencia apelada carece de los requisitos mínimos que permitan calificarla como acto jurisdiccional válido, en los términos y alcances de la doctrina de arbitrariedad (Fallos:
318:2299; 321:1429).
Pienso que en el sub lite se configura tal circunstancia, que habilita la procedencia del recurso, atento que la sentencia apelada contiene, en mi parecer, suficientes defectos que la descalifican como tal, por omitir la consideración de prueba conducente y relevante para la solución de la controversia, así como por incurrir en afirmaciones de naturaleza dogmática y porque sus conclusiones no constituyen una derivación razonada y congruente de las constancias acreditadas en la causa.
En efecto, por lo pronto el sentenciador, no realiza ninguna consideración acerca de los motivos que llevarían a la descalificación de las conclusiones de los peritos de oficio designados en autos (ver fs.
478/490, 492/499 y 504/525), respecto del motivo sustancial en que se apoyan los reclamos
de la actora, para hacer pasible de responsabilidad a la demandada, cual es, si existió mala praxis en el accionar de los médicos, derivada de impericia, negligencia, inapropiada conducta o incumplimiento de las reglas del arte de curar, que produjeran un diagnóstico y tratamiento inadecuado, máxime, cuando tales peritajes concluyeron a través de copiosa fundamentación que no había existido en realidad violación a esas reglas (ver fs. 486 último apartado del primer párrafo, 489, tercer párrafo, 497, tercer párrafo, 498 vta., cuarto párrafo y 520, cuarto párrafo). Tal omisión fue señalada como causal de arbitrariedad por V.E. en análogos casos (v. Fallos:
321:2118, 3194).
Por otra parte, el tribunal, no obstante reconocer que, según surge del peritaje médico de cirugía, no se podía descalificar el obrar médico y que sus conclusiones respecto a la conducta desplegada para el diagnóstico de la enfermedad y en la intervención quirúrgica, estableció que la misma era correcta (ver fs. 1008, cuarto párrafo) sin más argumento que la manifestación de que no era intrascendente la omisión se- ñalada en el peritaje anestesiológico, sobre la ausencia de hematocrito previo a la intervención quirúrgica, concluyó que éste no se había realizado y que resultaba condición relevante para hacer frente a la hemorragia (fs.
1008 vta., primer párrafo).
Empero, tal afirmación no encuentra apoyo suficiente en las constancias de la causa, por cuanto de la pericia de anestesiología, no surge expreso que el hematocrito no se haya efectuado, sino tan sólo que no se hallaba adjuntado su resultado en autos o la constancia de su realización (ver fs.
493, segundo párrafo, 493 vta., cuarto párrafo) máxime cuando los peritos concluyeron que podían ser múltiples las causas que dieran lugar al incidente cardiológico que finalmente pudo
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Procuración General de la Nación contribuir a la consecuencia dañosa que afecta a la menor (fs.
483, segundo, tercer y cuarto párrafo).
Además, en mi parecer, el tribunal apelado, incurre en una omisión relevante, cual es no establecer la relación causal necesaria entre la supuesta y no probada omisión en realizar la prueba de hematocrito y la alegada consecuencia de que ello impidió adoptar los resguardos necesarios por los profesionales intervinientes para que se encontraran en condiciones de evitar el incidente hemorrágico, que a su vez hubiera podido provocar el accidente cardiológico, y finalmente el daño cerebral, en particular si se atiende a que el fallo no alude a constancias probatorias en donde pueda apoyar tales conclusiones. Pongo de resalto que esa Corte ha señalado la importancia de la relación referida en otros casos como el de autos (Fallos: 321:473; 322:1393).
En tales condiciones, cabe concluir que la sentencia adolece de fallas en la consideración y análisis de la prueba determinante para resolver la causa, cual es la pericial médica, sustancial en un problema de esta índole, que sólo pondera de modo parcializado e insuficiente.
Cabe puntualizar que las presunciones del a quo son, además de que no se hizo el hematocrito, que ello impidió tomar los resguardos necesarios para realizar una operación exitosa, y que la supuesta (pues no se invoca constancia probatoria) falta de resguardos, fue lo que produjo la también presumible imposibilidad de controlar la hemorragia y por último, la presunción de que ello fue lo que condujo a la consecuencia dañosa todo lo cual conforma a la postre una decisión apoyada en una serie encadenada de inferencias, presunción de presunciones, que traslucen sólo una apariencia de fundamentación probatoria, ya que en rigor carecen de una relación de causalidad suficiente, en virtud de que ninguna se
apoya en la invocación de la existencia de algún hecho cierto y acreditado. En consecuencia, se encuentra ausente un aspecto esencial para que las presunciones sirvan como prueba, cual es que sean graves, precisas y concordantes (art. 163, inc. 5° del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
Es dable poner de resalto, además, que el sentenciador no tomó en cuenta varias, serias y conducentes conclusiones de los peritos acerca de la importancia e influencia del examen de hematocrito mencionado y su relación con la lesión sufrida por el paciente. En efecto, surge de la contestación de la impugnación del peritaje del médico cirujano que lo sucedido intraoperatoriamente no estuvo condicionado, en absoluto, por la eventual ausencia de un estudio de ese tipo, sino que resultó de las complicaciones sufridas, que no se hubieran evitado por su existencia (v. fs.
615, punto XIII). Por otro lado, expresó que la eficacia de la oxigenación del cerebro no depende sólo del hematocrito sino de todos los mecanismos compensatorios puestos en juego para regular y proteger la circulación cerebral (v. fs. 617, punto XXXVII).
Por su lado, la perito anestesióloga, a fs. 599 vta.
(segundo párrafo final) precisó que la falta de un hematocrito prequirúrgico no es causa suficiente para aseverar que no se haya previsto una hemorragia intraoperatoria, toda vez que, según surge de la ficha anestésica, se contó con elementos sanguíneos para trasfundir (en el mismo sentido ver fs. 605 punto 13). También afirmó que es tradicional contar con un examen de ese tipo, pero que no se ha llegado hasta el momento a una normalización con respecto a los estudios prequirúrgicos a solicitar (v. fs. 603 ap. XI, punto 1, 3° párrafo).
Las opiniones periciales mencionadas, lo reitero, no fueron tomadas en cuenta por el juzgador y relativizan seriamente la conclusión a la que arriba, dirigida a sostener
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Procuración General de la Nación que la falta de ese examen tiene una importancia de peso para determinar la responsabilidad de la demandada.
A su vez, y como se expuso precedentemente, el sentenciador, citando un caso anterior, realizó una presunción en contra de la demandada por entender incompleto el parte anestésico, remarcando que tal falta no puede jugar en contra de la actora.
También en este punto encuentro que se ha obviado considerar prueba conducente para la precisa dilucidación de la cuestión debatida.
En este sentido, el perito cirujano afirmó que no verificó en los partes quirúrgico y anestésicos falencias de importancia o contradicciones (v. fs. 615, punto XIV). Por su lado, el especialista anestesiólogo desdobla su opinión en dos puntos de vista: el legal y el médico, y en lo que hace a este último, precisó que el relato de lo ocurrido no puede considerarse incompleto ni incorrecto (v. fs. 605 y en el mismo sentido v. fs. 604, punto 5°, último párrafo y punto 6°, último párrafo, fs. 604 vta., punto 7°, último párrafo), por lo que no estimo dable pretender que se detalle más allá de lo habitualmente normal, existiendo -según palabras de la perito referida- gran anarquía para su confección (v. fs. 493, punto 3°, cuarto párrafo).
Asimismo, y en lo que se refiere a este último punto, debo decir que existe la posibilidad cierta de que el anestesiólogo haya conocido el daño sufrido por la paciente en forma posterior al momento de confeccionar el parte cuestionado, ya que según surge del testimonio del segundo de los anestesistas intervinientes en la operación, la hipoxia no puede detectarse a simple vista (ver fs. 678) cuando, además, el problema se comenzó a manifestar y a desarrollar en terapia intensiva.
Ello refuerza esta postura, ya que si el pro-
fesional no advirtió el problema neurológico de inmediato no hay razón para que hubiese anotado en su parte más de lo normalmente habitual. Es cierto que es sólo una posibilidad pero debió ser sin duda ponderada y analiza dentro del marco de la seria presunción que realizó el a quo.
Es de destacar, además, que la perito citada puso de resalto que ante un accidente anestésico-quirúrgico es casi imposible reconstruir detalladamente lo ocurrido por lo que se excusó de juzgar si el relato de ese episodio es o no completo, si es o no correcto o si padece de olvidos o errores trascendentes (v. fs. 493 vta., 2° párrafo).
Asimismo, la cámara no realizó ninguna apreciación acerca de lo alegado por la demandada respecto a que se ha ignorado los registros de la historia clínica, del servicio de hemoterapia, del banco de sangre y de cada uno de los registros transfucionales para que se pueda reconstruir lo ocurrido.
Por último, debo señalar que, aún en el doloroso marco de la desgraciada y lamentable situación por la que atraviesan los actores, pasible de conmover a cualquier ser humano, no se puede dejar de resaltar el grado de delicadeza y precisión con que se deben valorar las pruebas y circunstancias para determinar la mala praxis en causas como las que nos ocupa, desde que si ello no fuese así, si bien se coadyuvaría a solucionar, aunque sea monetariamente, la penosa situación de una persona y su familia, se le haría un serio perjuicio, por la intensidad de sus costos, no sólo a una institución sino al sistema mismo de salud, extremo que iría en desmedro de toda la sociedad beneficiaria, ya que en razón de los naturales riesgos que implica el arte de curar, a raíz de la gravedad que presentan muchas veces los cuadros patológicos, los profesionales médicos actuarían bajo una presión
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Procuración General de la Nación inconveniente e injusta, motivo por el que, de modo estricto, sólo cuando exclusivamente se demuestre de modo fehaciente que la mala praxis ha sido la causante de los perjuicios cabe responsabilizar a los médicos y a las instituciones de los daños sobrevinientes.
Por todo ello, opino que corresponde hacer lugar al recurso extraordinario, dejar sin efecto la sentencia apelada y mandar se dicte una nueva ajustada a derecho.
Buenos Aires, 13 de septiembre de 2001.
F.D.O.
