Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 7 de Febrero de 2022, expediente CCF 009254/2021/CA001

Fecha de Resolución 7 de Febrero de 2022
EmisorCamara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II

9254/2021

V.M.N. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

Buenos Aires, 7 de febrero de 2022.- GA

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el día 12.11.2021, replicado por la accionante en fecha 28.11.2021, contra la resolución del 10.11.2021; y CONSIDERANDO:

  1. Que, en el pronunciamiento apelado el Magistrado de la anterior instancia hizo lugar a la medida cautelar requerida por el actor y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (en adelante, OSDE) a brindar al afiliado la cobertura del costo de la internación en el establecimiento “Residencia del A., hasta los límites que indica el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, para el módulo Hogar Permanente con centro de día, categoría “A”, con más el 35% en concepto de dependencia.

    A su vez, dispuso la cobertura del 100% de la medicación prescripta y los pañales desechables para adultos marca PLENITUD

    PROTECT XG -10 PACKS de 16 unidades mensuales- por el tiempo y condiciones que establezca el galeno tratante hasta que se dicte sentencia definitiva.

    Para así decidir, tuvo por acreditada la condición de persona con discapacidad del actor, su afiliación a la demandada y la necesidad de la internación prescripta por su médico tratante la cual consideró acorde a su patología. También, estimó que se encontraba configurado el peligro en la demora ante la eventual falta de cobertura de las prestaciones requeridas por cuanto ello podría comprometer la salud del demandante. Seguidamente, ponderó que de las prescripciones médicas acompañadas no surge que la institución Fecha de firma: 07/02/2022

    Alta en sistema: 08/02/2022

    Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA

    donde se peticiona la internación sea prestadora de la demandada; en consecuencia, hizo lugar a la medida cautelar, aunque con los alcances referidos en el primer párrafo de este considerando.

  2. Contra la medida precautoria dictada se alzó la demandada mediante el recurso de apelación referido en el visto.

    En su memorial, en prieta síntesis, sostiene que no se presenta en autos la verosimilitud en el derecho necesaria para el dictado de la medida cautelar. Expone que, en el caso, no se han dado razones excepcionales que justifiquen la obligación de su parte de brindar la cobertura de una institución ajena a su cartilla, ya que la normativa aplicable únicamente la obliga a brindar las prestaciones mediante prestadores propios o contratados. Asimismo, destaca que, de acuerdo con el resultado de la evaluación interdisciplinaria realizada según las previsiones de la Ley N° 24.901, no surge la necesidad de que el amparista sea institucionalizado. A su vez, sostiene que para que una persona con discapacidad acceda a un “sistema alternativo al grupo familiar” se requiere que presente un diagnóstico que así lo justifique y que no cuente con grupo familiar continente. A su entender, ninguno de esos dos extremos tienen lugar en el caso, por lo que entiende que no es posible afirmar que la actora requiera estar internada para recibir adecuada atención médica, la que puede ser brindada de manera ambulatoria por los prestadores que ofrece OSDE a tales efectos.

    Seguidamente, manifiesta que las residencias geriátricas como la solicitada carecen de las habilitaciones necesarias para brindar servicios médicos o de rehabilitación. Expone que su parte no está

    obligada a hacerse cargo de las decisiones unilaterales tomadas por los afiliados o su familia y, por ende, no debe afrontar los costos de la prestación ni siquiera a los valores del nomenclador, pues éstos son referenciales y no son vinculantes para los agentes de salud.

    A su vez, se agravió de que el a quo otorgara el 35% adicional en concepto de dependencia, en la medida en que aquel extremo no se Fecha de firma: 07/02/2022

    Alta en sistema: 08/02/2022

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    encuentra acreditado mediante el formulario FIM (Medida de Independencia Funcional) que arroja el tipo de asistencia o supervisión que requiere el amparista para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria.

    También, añadió que no corresponde el reconocimiento de la cobertura del valor del módulo “Centro de día” habida cuenta que no se encuentra acreditado que la entidad referida se encuentra habilitada para brindar aquellos servicios.

    Por otro lado, cuestiona que se le haya ordenado brindar la cobertura del 100% de los medicamentos que no tienen relación directa con la enfermedad discapacitante. En ese sentido, explica que aquellos deben ser cubiertos según lo establecido por la Resolución 310/2004 de la Superintendencia de Seguros de Salud.

    Con relación a los pañales desechables, esgrime que su mandante jamás ha negado su provisión; sino que la parte actora no presentó constancia médica alguna requiriendo su cobertura.

    Por último, afirma que no se encuentra acreditado el peligro en la demora que justifique el dictado de la medida cautelar. Asimismo,

    destaca que, por tratarse de una medida de naturaleza innovativa cuyo objeto coincide con el de la acción, los requisitos de procedencia de la pretensión cautelar debían ser examinados con mayor rigurosidad.

  3. Es del caso destacar que la recurrente no controvierte la aplicación al caso de la Ley Nº 24.901. Como es sabido, esa norma reconoce a favor de las personas que presenten una alteración funcional, de manera permanente o prolongada, física o mental, un abanico de prestaciones con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. Ello, con la finalidad de lograr la rehabilitación e integración de las personas cuya protección persigue.

    Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación Fecha de firma: 07/02/2022

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    (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

    Además, la Ley Nº 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V,

    que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

    Del informe de evaluación neurocognitiva de fecha...

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