V.S.V. c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES

• Fecha: 19 Abril 2023
• Número de expediente: FCB 002868/2020/CA002

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE CORDOBA – SALA B

AUTOS: “V.S.

5. c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/

   AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES”

   doba, 19 de abril del año dos mil veintitrés.-

   Y VISTOS:

   Estos autos caratulados: “V.S.

5. c/

   ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/ AMPARO CONTRA ACTOS

   DE PARTICULARES” (Expte. N° FCB 2868/2020/CA2), venidos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por el apoderado de la Asociación Mutual Sancor –doctor Á.L.B.- en contra de la sentencia de fecha 20 de septiembre de 2022,

   dictada por el señor Juez Federal de V.M., que dispuso:

   RESUELVO: 1°) Hacer lugar a la acción incoada, y en consecuencia,

   ordenar a la Asociación Mutual Sancor a continuar con la afiliación de la Sra. V.S. del

   V. – DNI N°…, y a brindar la cobertura de la medicación FINGOLIMOD 0,5/FIBRONEURINA BAGO 0,5 mg. vía oral, según las necesidades y circunstancias en que se desarrolle la evolución de la salud y bienestar del paciente, previo cumplimiento de las formalidades requeridas por la prestadora de salud. 2°) Imponer las costas a la Asociación Mutual Sancor, regulando los honorarios de los Dres. M.P. y M.C.A., …equivalente a 20 U., en conjunto y proporción de ley,

   y los del letrado de la parte demandada, Dr. Ángel Luis Bassino…en la cantidad de 20 UMA… 3°)…

   . FDO.: R.R.R. – JUEZ

   FEDERAL.-

   Y CONSIDERANDO:

   I.- Se agravia la demandada por cuanto considera que la sentencia bajo recurso incurre en falta de fundamentación al acoger la acción deducida, soslayando que la actora al momento de afiliarse y/o contratar con la empresa de medicina prepaga ha violado o cometido una irregularidad al falsear su declaración jurada en los términos Fecha de firma: 19/04/2023 del art. 9 de la ley 26.862. Sostiene en tal sentido que la señora V.S.

   V. al Alta en sistema: 20/04/2023

   Firmado por: A.G.S. TORRES, PRESIDENTE DE SALA

   Firmado por: M.H.V., SECRETARIO DE CÁMARA

   Firmado por: L.N., JUEZA DE CAMARA

   34637446#362716655#20230420083535754

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   AUTOS: “V.S.

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   momento de afiliarse con fecha 1/06/2019 no declara enfermedad preexistente de “esclerosis múltiple”. Tan es así, que en el mes de diciembre de 2019 presenta pedido médico solicitando medicación (Fibroneurina) para dicha dolencia y es allí cuando Sancor Salud advierte que la afiliada tenía conocimiento de su enfermedad en el año 2016 y decide su inmediata desafiliación.

   Sostiene que la baja es dispuesta no por enfermedad preexistente, sino por falseamiento de la declaración jurada.

   Solicita la concesión de su recurso en ambos efectos y formula reserva del Caso Federal.

   Corrido el traslado de ley, la actora refuta agravios a través de su escrito de fecha 11 de octubre de 2022. Con fecha 29 de diciembre de 2022 el señor Fiscal General dictamina que nada tiene que observar respecto del control de legalidad que le compete, quedando la causa en condiciones de ser resuelta.

2. Previo a resolver la cuestión sometida a debate, resulta conveniente realizar una breve síntesis de la causa.

   Así cabe destacar que con fecha 2 de marzo de 2020 comparece la señora V., S. del

5. con el patrocinio letrado de los doctores M.P. y M.C.A. y deduce acción en contra de la Asociación Mutual Sancor Salud solicitando la cobertura de tratamiento médico e interdisciplinario, medicamentos, estudios que se le prescriban en razón de padecer esclerosis múltiple. En particular y en base a la indicación de su médica tratante doctora A.M. de Roca requiere la provisión mensual del medicamento denominado fibroneurina 0,5 mg. por Fecha de firma: 19/04/2023

   Alta en sistema: 20/04/2023

   Firmado por: A.G.S. TORRES, PRESIDENTE DE SALA

   Firmado por: M.H.V., SECRETARIO DE CÁMARA

   Firmado por: L.N., JUEZA DE CAMARA

   34637446#362716655#20230420083535754

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   28 cápsulas – monodroga fingolimod. Asimismo, solicita cautelar en el sentido expuesto.

   Con fecha 1 de junio de 2020 se concede la medida cautelar solicitada –en cuanto a la medicación Fibroneurina-, la que resulta apelada por la parte demandada, siendo confirmada la procedencia de dicha tutela a través de Resolución de fecha 2 de diciembre de 2020

   dictada por esta Sala “B”.

   Por último, con fecha 20 de septiembre de 2022 el juez de grado dispuso h acer lugar a la acción incoada, y en consecuencia, ordenar a la Asociación Mutual Sancor a continuar con la afiliación de la Sra. V.S. del

5. y a brindarle cobertura de la medicación FINGOLIMOD 0,5/FIBRONEURINA BAGO 0,5 mg. vía oral, según las necesidades y circunstancias en que se desarrolle la evolución de su salud,

   resolución que se encuentra en apelación ante este Tribunal de Alzada.

3. Previo a ingresar al análisis del recurso interpuesto, cabe tener presente que la salud es un derecho fundamental e indispensable para el ejercicio de los derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, con la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos. Además, el derecho a la salud abarca determinados componentes aplicables en virtud de la ley.

   Numerosos instrumentos de Derecho Fecha de firma: 19/04/2023 Internacional reconocen el derecho del ser humano a la salud. En el párrafo Alta en sistema: 20/04/2023

   Firmado por: A.G.S. TORRES, PRESIDENTE DE SALA

   Firmado por: M.H.V., SECRETARIO DE CÁMARA

   Firmado por: L.N., JUEZA DE CAMARA

   34637446#362716655#20230420083535754

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   1 del art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos se afirma que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure,

   así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales contiene el artículo más exhaustivo del derecho internacional de los derechos humanos sobre el derecho a la salud. En virtud del párrafo 1 del art. 12 del Pacto, los Estados Partes reconocen “el derecho a toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, mientras que en el párrafo 2 del art. 12 se indican, a título de ejemplo, diversas “medidas que deberán adoptar los Estados Partes… a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho”.

   Por su parte, nuestra CSJN también se ha pronunciado al respecto sosteniendo que el derecho a la salud está

   comprendido dentro del derecho a la vida -garantizado por la C. N.-, y se halla reconocido en Tratados Internacionales con rango constitucional (art.

   75, inc. 22) en el art. 12, inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos e inc. 1, del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Fallos: 323:1339; 329:4918

   y disidencia de los Jueces Fayt, M. y Z. en Fallos: 332:1346,

   entre otros).

   A partir de lo dispuesto en los Tratados Internacionales, el derecho a la preservación de la salud –comprendido dentro del derecho a la vida que es el primer derecho de la persona humana reconocido por la Constitución Nacional-, debe ser garantizado por la autoridad pública con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones Fecha de firma: 19/04/2023

   Alta en sistema: 20/04/2023

   Firmado por: A.G.S. TORRES, PRESIDENTE DE SALA

   Firmado por: M.H.V., SECRETARIO DE CÁMARA

   Firmado por: L.N., JUEZA DE CAMARA

   34637446#362716655#20230420083535754

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   que deban asumir las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de medicina prepaga (Fallos: 323:3229; 328:4640; 329:4618).

4. Ahora bien, luego de lo expuesto,

   corresponde determinar en primer lugar si resultó ajustada a derecho la rescisión unilateral de un contrato de medicina prepaga por parte de la prestataria del servicio, por imputarse a la amparista el falseamiento de datos en la Declaración Jurada de afiliación a la empresa demandada.

   En este sentido, dentro de las obligaciones que corresponden al beneficiario se encuentra la de efectuar a su ingreso al sistema, una declaración jurada sobre la preexistencia de enfermedades,

   consignando en forma correcta y adecuada su identificación, diagnóstico,

   tratamiento, etc., en virtud que de lo contrario y/o en su caso, proporcionar una información errónea, equivocada o con pleno ocultamiento, viciaría “ab initio” el vínculo de acuerdo a la modalidad estipulada.

   Cabe tener presente que el ordenamiento jurídico que rige la materia -Ley N° 26.682-, y más concretamente su Decreto Reglamentario N° 1993/2011, ha previsto en su art. 9°, inc. 2° b),

   que la falsedad de la declaración jurada constituye -junto a la falta de pago de tres cuotas consecutivas- una de las causales que permiten a las empresas de medicina prepaga rescindir el contrato, norma ésta que reviste además carácter de orden público (conf. art. 28) y como tal oponible entre las partes. Además, expresamente prescribe que: “… para que la empresa de medicina prepaga pueda resolver con justa causa el contrato celebrado,

   deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil …". Por último, la norma reglamentaria pone en cabeza de la Superintendencia de Servicios de Salud la atribución para Fecha...