Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 1 de Julio de 2022, expediente CCF 004777/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 1 de Julio de 2022 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y
COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 4777/2022
T.A.N. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 1 de julio de 2022.
VISTOS: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora el día 28.04.2022 y por la demandada el día 2.05.2022 -siendo replicados con fecha 6.05.2022 y fecha 4.05.2022, respectivamente-, contra la resolución dictada el 27.04.2022;
CONSIDERANDO:
I.- En el referido pronunciamiento, la señora jueza de la instancia de grado hizo lugar parcialmente a la medida precautoria requerida y ordenó a OSDE Organización de Servicios Directos Empresarios que arbitre los medios pertinentes para garantizar a la señora T. la cobertura integral de internación en la institución “Ledor Vador” en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien -esta última- de acuerdo con los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad en el “Módulo Hogar Permanente, Categoría A”,
con más el 35% en concepto de dependencia en función de lo que surge de la prescripción médica, conforme facturación que deberá ser presentada ante la accionada en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, y ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura.
También ordenó la cobertura integral de las prestaciones de medicación e insumos (esto es: Glicazida 60mg, Metoprolol 100mg,
L. 50 colirio, bombachas descartables 2 por día y apósitos para incontinencia severa 3 por día).
II.- Contra las mentadas decisiones se alzan ambas partes,
Fecha de firma: 01/07/2022obviamente, con opuesto sentido.
Alta en sistema: 04/07/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Por un lado, la accionante cuestiona el alcance dispuesto por la Jueza de grado respecto a la prestación de internación, al limitar su cobertura a los aranceles indicados en el Nomenclador. Explica que el pronunciamiento omitió advertir que el certificado médico acompañado al inicio en el cual el profesional tratante indicó que la amparista debe continuar internada en la institución “Con centro de día”. Agrega que realiza actividades en el centro de día de acuerdo a su capacidad física y cognitiva siendo ello importante para su evolución favorable. Refiere que por tratarse de una persona discapacitada, se le debe reconocer la cobertura de la prestación de acuerdo a lo previsto por la Ley N° 24.901. Cita jurisprudencia que, según entiende, avala su posición.
En contraposición, la demandada cuestiona el dictado de la medida en lo que respecta a la internación y extensión de su cobertura. En primer lugar, refiere que la resolución es arbitraria por carecer de fundamentos que la sustenten y un análisis concreto de este caso en particular. En tal sentido, niega que exista verosimilitud en el derecho de la amparista para obtener la cobertura en esos términos. Esgrime que la Magistrada de grado otorga la medida basándose exclusivamente en que la actora posee certificado de discapacidad y una orden médica que indica internación, omitiendo considerar cuestiones particulares del caso, tales como que no se practicó la evaluación interdisciplinaria prevista en los artículos 11 y 12 de la Ley N° 24.901, de la cual surja que la afiliada deba estar internada.
A su vez, aduce que se soslaya por completo que no se encuentra obligada a brindar la cobertura en geriátricos, ni por ley ni por contrato y que, a todo evento, no se acreditó que la accionante carezca de un grupo familiar continente. Además, sostiene que el establecimiento “L.V. se ofrece como un establecimiento para ancianos y no precisamente como un establecimiento con fines de rehabilitación. Por ende, afirma que el hecho de que la accionante decida recurrir a una institución no contratada por OSDE -lo cual es una decisión que le incumbe sólo a ella y que no puede Fecha de firma: 01/07/2022
Alta en sistema: 04/07/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
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Causa n° 4777/2022
ser objetada-, no puede conllevar en modo alguno a que su parte deba hacerse cargo de los gastos que dicha decisión irrogue, ya que nada indica que la afiliada deba acudir a este tipo de instituciones ajenas para recibir una asistencia adecuada.
Controvierte, también, que en el caso se haya configurado el requisito de peligro en la demora. Al respecto, alega que no hay constancias que denoten que la preservación del estado de salud de la afiliada se encuentra –efectivamente- en peligro y, mucho menos, que sea irreparable,
tal como forzosamente lo requiere el dictado de una medida innovativa.
En base a ello, respecto del valor de cobertura, señala que OSDE no debe cubrir la prestación de internación geriátrica, ni siquiera al valor fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, dado que los valores allí dispuestos tienen sólo un valor referencial y no son vinculantes para las obras sociales, tal como establecen distintas resoluciones del Ministerio de Salud.
A todo evento, se agravia de que deba efectuar los reintegros en el “término de quince días de presentada cada factura”. Destaca que, por el contrario, corresponde aplicar la Resolución N° 887 E/2017, norma de orden público, que establece que será la Superintendencia de Servicios de Salud el organismo que abonará a los prestadores las prestaciones establecidas en la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias, cuyo plazo de reintegro es de aproximadamente treinta y cinco (35) días hábiles y que ello es conteste con lo dispuesto en el artículo 7
de la Ley N° 24.901. Por ende, expone que como los prestadores de servicios de atención a favor de las personas con discapacidad forman parte de dicho sistema (art. 29, Ley N° 23.661), le resultan aplicables a OSDE, a la beneficiaria y a los prestadores que ha elegido, las normas relativas al financiamiento de las prestaciones previstas en la Ley N° 24.901,
financiamiento cuya modalidad ha sido determinada por el Decreto N°
904/16 que crea el Mecanismo de Integración (art. 1°).
Fecha de firma: 01/07/2022
Alta en sistema: 04/07/2022
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Por otro lado, se queja respecto de la cobertura integral de los medicamentos e insumos. Sostiene que, frente a la solicitud de medicamentos, como Agente del Seguro de Salud, informó en la primera oportunidad de pronunciarse que se encuentra obligada a brindar la cobertura de aquéllos contemplados en la normativa vigente, en la extensión y hasta los límites allí previstos (Res. 201/02 MS, Res. 310/04 MS). De allí que aduce que la accionante deberá presentar los correspondientes pedidos médicos junto con un resumen de historia clínica a fin de que el equipo de asesores médicos pueda evaluar su adecuada cobertura.
Finalmente, destaca el carácter innovativo de la cautelar, así
como el mayor cuidado que debe seguirse en el análisis de los requisitos para la admisión de tales supuestos por coincidir con el fondo del asunto.
Ambos recursos fueron replicados por sus contrarias, de conformidad a las presentaciones de fecha 4.05.22 y 6.05.22 referidas en el Visto.
III.- Así planteada la cuestión a resolver, cabe recordar inicialmente que el carácter innovativo de una medida precautoria no es, por sí mismo, un obstáculo para su procedencia; y lo mismo sucede con la coincidencia total o parcial entre su objeto y el de la acción, en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad (confr. esta Sala, causas nº 3606/13 del 28.6.16 y 9034/16 del 9.2.18, entre otras), para lo cual corresponde valorar tanto el estado de la parte que la solicita como el resguardo del derecho de defensa de su contraria (confr. C.S.J.N., Fallos:
320:1633).
Ello no implica desconocer la prudencia con que se debe apreciar los recaudos que hacen a su procedencia, ponderando que alteran el estado de hecho o de derecho existentes al...
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