SUAREZ MORIZ, IVAN GASTON c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO LEY 16.986

• Fecha: 27 Abril 2023
• Número de expediente: FLP 021346/2022/CA002

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA

La Plata, 27 de abril de 2023.

AUTOS Y VISTOS: este expte. FLP 21346/2022/CA2,

Sala III, “.M.,

I.G.c.ón Mutual Sancor Salud s/Amparo Ley 16.986”, procedente del Juzgado Federal de Quilmes, secretaría civil N° 6;

Y CONSIDERANDO QUE:

El juez V. dijo:

I.A..

1. 1. G. S. M. interpuso acción de amparo contra Asociación Mutual Sancor Salud, con el fin de que se le ordene a la demandada brindar cobertura integral al 100 % de la medicación Tolvaptan 60 mg por día, marca Tolkistan (una caja de Tolvaptan 15 mg y una caja de Tolvaptan 30 mg por mes), conforme la prescripción médica para la grave enfermedad que padece (Poliquistosis Renal Autosómica Dominante del Adulto).

   Relató que se encuentra afiliado a Asociación Mutual Sancor Salud en el Plan Sancor 1500 B, a través de la derivación de aportes de la obra social OSCONARA y que fue diagnosticado de “Poliquistosis Renal Autosómica Dominante del Adulto”, enfermedad poco frecuente por la que su médico tratante -doctor H.T.,

   nefrólogo- le indicó la necesidad de comenzar tratamiento con la medicación que aquí solicita, para evitar el progreso de su enfermedad, encontrándose en riesgo su vida.

   Explicó que la enfermedad que padece es de base genética, constituye una de las denominadas “enfermedades poco frecuentes” y se caracteriza por la aparición progresiva de quistes llenos de líquido en el epitelio renal, que pueden manifestarse a través de hematuria, infecciones en el tracto urinario,

   hipertensión y dolor abdominal. Subrayó que la pérdida Fecha de firma: 27/04/2023

   Alta en sistema: 28/04/2023

   Firmado por: C.A.V., JUEZ

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.L., Secretario de Cámara #36590112#361642691#20230427093843852

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   lenta y progresiva de la función renal puede derivar en una enfermedad renal terminal (ERT).

   Sostuvo que su médico tratante le indicó la necesidad de iniciar el tratamiento con T. para disminuir el crecimiento y evitar la progresión de la insuficiencia renal y que el costo del medicamento es altísimo, por lo que le resulta imposible de adquirir,

   pero de vital importancia para frenar el avance de la enfermedad y su mortalidad.

   Expuso que solicitó la cobertura a la demandada, pero ésta la rechazó por no estar comprendida en la Resolución 310/04, argumento improcedente en tanto la referida resolución prevé los medicamentos para enfermedades crónicas y prevalentes y la que él padece se trata de una enfermedad poco frecuente.

   Puntualizó que, ante la negativa de Sancor Salud, se vio en la obligación de iniciar la presente acción, atento la urgencia de iniciar el tratamiento con la medicación prescripta y solicitó el dictado de una medida cautelar.

2. En la resolución del 30 de mayo de 2022, el juez de grado hizo lugar al anticipo jurisdiccional solicitado y, en consecuencia, ordenó a la Asociación Mutual Sancor Salud que brinde al actor la cobertura al cien por ciento del costo del tratamiento con la medicación Tolvaptan 60 mgr por día – marca TOLKISTAN (1

   caja de Tolvaptan 15 mgr y 1 caja Tolvaptan 30 mgr por mes).

   Dicha decisión fue apelada por la demandada y el recurso de apelación fue declarado extemporáneo en la resolución de este Tribunal del 30 de junio de 2022.

3. En oportunidad de presentar el informe circunstanciado que le fuera requerido, la representante de Sancor Salud planteó, en primer lugar, la inadmisibilidad de la vía procesal del amparo, por no Fecha de firma: 27/04/2023

   Alta en sistema: 28/04/2023

   Firmado por: C.A.V., JUEZ

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.L., Secretario de Cámara #36590112#361642691#20230427093843852

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   reunirse los presupuestos de hecho y de derecho previstos en el artículo 43 de la Constitución Nacional.

   Concretamente, señaló que no se probó el agotamiento de los recursos o remedios administrativos, conforme lo previsto en el art. 2, inc. a), de la ley 16.986 y el incumplimiento del plazo de quince días para promover la acción, establecido en el art. 2, inc. e), de la referida ley.

   Luego, sostuvo -en lo que aquí interesa- que no hay legislación vigente que regule el uso de la medicación solicitada y su cobertura, por lo que no corresponde la cobertura integral, esto es, al 100 %

   porque no se trata de una medicación crónica prevista en la Resolución 310/2004 y que, pese a ello, se autorizó

   de manera excepcional su cobertura al 40 %.

   Argumentó que, si los agentes de seguro de salud brindan la cobertura exigida por fuera de lo que prevé el PMO, se estarían apartando de la igualdad y solidaridad que rigen el sistema y se afectaría el derecho al acceso y cobertura de salud de la totalidad de la población beneficiaria de la obra social.

   Señaló que resulta contrario a los principios de equidad y justicia que, por la interposición de una acción judicial, se beneficie de manera “especial” a un afiliado y que, en todo caso, la cobertura al 100 % debe estar a cargo del Estado Nacional, en su condición de garante de la salud.

   Por otra parte, alegó que no existe evidencia científica suficiente y oportuna que acredite para ese diagnóstico un beneficio cierto con la droga indicada,

   sino que sólo hay una sugerencia médica basada en hallazgos no probados debidamente.

   Con base en todos los argumentos que desarrolló, concluyó que en ningún momento negó

   prestaciones al afiliado ni ha incumplido la normativa Fecha de firma: 27/04/2023

   Alta en sistema: 28/04/2023

   Firmado por: C.A.V., JUEZ

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

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   legal vigente, sino que el actor pretende la cobertura de una prestación sin fundamento médico científico.

   Finalmente, fundó en derecho, ofreció prueba documental y solicitó el rechazo de la acción, con costas a la parte actora.

   2. La sentencia apelada y los agravios.

1. En la sentencia del 08 de febrero de 2023,

   el juez a quo hizo lugar a la acción de amparo interpuesta, reconociendo el derecho del señor

   1. G. S.

   M. a que la demandada Asociación Mutual Sancor Salud le brinde “la cobertura al cien por ciento del costo del tratamiento con la medicación Tolvaptan 60 mgr por día –

   marca TOLKISTAN (1 caja de Tolvaptan 15 mgr y 1 caja Tolvaptan 30 mgr por mes), en la forma en que lo indiquen los médicos tratantes en virtud de la patología que padece”. Asimismo, impuso las costas del proceso a cargo de la demandada vencida (art. 14, primera parte,

   ley 16.986 y art. 68, primera parte, del CPCCN) y difirió la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes.

2. La representante de Asociación Mutual Sancor Salud se agravió, en sustancial síntesis, de lo siguiente: a) la nulidad de la sentencia apelada, en tanto es arbitraria y no ajustada a derecho al haber omitido tratar la cuestión esencial de la causa; b) no hay legislación vigente que regule el uso de esta medicación por lo que no puede exigírsele a su mandante la cobertura total, en tanto no se trata de una medicación crónica, incluida en la Resolución 310/2004,

   a pesar de lo cual se ofreció -de manera excepcional-

   autorizar la cobertura del 40 %; c) no se puede ordenar a su mandante a que brinde prestaciones más allá de lo previsto en el PMO, sino que -en todo caso- debería ser el Estado Nacional en su condición de garante de la salud, quien debe brindar la cobertura total; d) no Fecha de firma: 27/04/2023

   Alta en sistema: 28/04/2023

   Firmado por: C.A.V., JUEZ

   Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: P.M.L., Secretario de Cámara #36590112#361642691#20230427093843852

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   existe evidencia científica suficiente que acredite para el diagnóstico del afiliado un beneficio cierto con la droga indicada; e) la imposición de costas a su cargo.

3. La parte actora contestó los agravios recursivos de la demandada.

   3. Consideración de los agravios.

1. Conceptos preliminares. El derecho a la salud.

   1.1. Corresponde recordar que en numerosos precedentes este Tribunal ha destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y el derecho internacional de los derechos humanos. En lo sustancial, se ha expuesto que el derecho a la salud, especialmente cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal, toda vez que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente su propio plan de vida (arts. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; art. 12, inc. c), del Pacto Internacional...