Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 11 de Junio de 2021, expediente CCF 006879/2019/CA001
| Fecha de Resolución | 11 de Junio de 2021 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa nº 6879/2019 “S.F. c/ OSDE s/amparo de salud” Juzgado 4
Secretaría 7
Buenos Aires, 11 de junio de 2021.
VISTO: Los recursos de apelación interpuesto por la demandada el 1 de marzo de 2021, concedido en ambos efectos contra la sentencia del 24
de febrero del 2021, cuyo traslado fue contestado por la parte actora el 9 de marzo de 2021.
Existe también recursos de apelación por los honorarios regulados.
Vistas que fueron digitalmente las presentes actuaciones por el señor F. General ante esta Cámara, y CONSIDERANDO:
-
El señor F.S., por derecho propio, interpuso la presente acción de amparo -con medida cautelar- a fin de que la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) le otorgue la cobertura integral del 100% de la medicación “T. 5 mg.” a fin de tratar la enfermedad de alopecía areata severa que padece (cfr. escrito de inicio a fs. 22/33).
Obra agregada a la causa, el reclamo administrativo previo realizado mediante carta documento de fs. 3 que mereció la respuesta de la demandada en los términos que lucen a fs. 5.
A fs. 34 el magistrado de la anterior instancia dio intervención al Cuerpo Médico Forense a fin de que se expida acerca del diagnóstico y tratamiento específico que requiere el señor F.S., encontrándose agregado su dictamen a fs. 41/42.
Ante la solicitud de la actor, a fs. 64/66 se hizo lugar a la medida cautelar requerida y se ordenó a OSDE que diera cobertura del 100% de la medicación prescripta por el médico tratante del actor.
A fs. 68/79 la demandada produjo el informe del artículo 8 de la ley 16.986 y se produjo prueba documental y pericial médica (ver dictamen del 8 de septiembre de 2020).
Fecha de firma: 11/06/2021
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Encontrándose las actuaciones en condiciones de dictar sentencia, el señor juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y reconoció el derecho del actor a obtener la cobertura integral del 100% de la medicación “T. 5 mg”.
Contra dicha decisión interpuso recurso de apelación la demandada.
-
En su memorial de agravios sostuvo que no existió
incumplimiento de su mandante toda vez que la medicación requerida no se encuentra dentro del Programa Médico Obligatorio y en virtud de ello le reconoció una cobertura del 40%.
Finalmente, cuestionó la imposición de las costas y los honorarios regulados por considerarlos elevados.
-
Surge de autos que el actor está afiliado a OSDE en el plan 2-310 (cfr. fs. 2) y que su médico dermatólogo tratante le prescribió la medicación que constituye el objeto de esta acción de amparo (cfr. fs. 7, y resumen de historia clínica a fs. 36).
Corresponde destacar que el Cuerpo Médico Forense dictaminó en esta causa sosteniendo lo siguiente: “…La alopecia areata se caracteriza por ser autoinmune y destruye por error los folículos pilosos; se caracteriza por presentar placas localizadas de pérdida de cabello pudiendo llevar a calvicie total, con pérdida de cejas, pestañas y vello corporal. En estos casos puede existir severo compromiso desde el punto de vista psicológico….”, asimismo manifestó que “…según surge de las pruebas médicas agregadas no se obtuvo respuesta favorable con las indicaciones y por este motivo se le indicó
T., no siendo ésta una droga específica para la Alopecia Areata pero se utiliza en la actualidad para esta enfermedad…”.
A su turno, la perito médica designada en autos – doctora E.B.T.M. 57.018- resalto que “…el señor S. presenta alopecia areata de 27
años de evolución… En septiembre de 2019 la alopecia viró de ser localizada a ser de tipo universal, extendiéndose a tronco, miembros superiores e inferiores y cara con pérdida de cejas, pestaña, barba y faneras…”. Realizado Fecha de firma: 11/06/2021
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: F.A.U., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
el relato del examen físico -descripto en la presentación del 8 de septiembre de 2020-, sostuvo que “…comparte totalmente las conclusiones arribadas por el médico tratante del actor y por el experto médico perteneciente al Cuerpo Médico Forense dado el fracaso de tratamientos anteriores y sumado a los importantes efectos colaterales que causa la ciclosporina…”.
En este sentido, es importante puntualizar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud). Es que, como sostuvo este Tribunal –en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba