Sentencia Nº 128181 de Superior Tribunal de Justicia de la Pampa, 2020

Fecha de Resolución:10 de Febrero de 2020
 
EXTRACTO GRATUITO

En la ciudad de Santa Rosa, capital de la Provincia de La Pampa, a los diez días de febrero de dos mil veinte, se reúne la sala C del Superior Tribunal de Justicia integrada por su presidente subrogante Dr. E.D.F.M. y por su vocal subrogante Dr. F.I.L.L., a efectos de dictar sentencia en los presentes autos caratulados: “Claro, J.L. y otro contra Instituto de Seguridad Social sobre Demanda Contencioso-Administrativa”, E.. nº 128181, registro del Superior Tribunal de Justicia, del que;

Resulta:

I.J.L.C. y M.D.C., por derecho propio, promueven una demanda contencioso-administrativa contra el Instituto de Seguridad Social de la Provincia de La Pampa, mediante la que impugnan judicialmente la resolución 444/17 del Directorio del Instituto de Seguridad Social y la resolución 1180/17 del Ministerio de Desarrollo Social, ambas dictadas en el marco del expediente nº 108294-2-0-0/2015, caratulado: “Centro Médico Quirúrgico NOGA s/Sumario Administrativo”, y solicitan la declaración de nulidad de sendos actos administrativos (fs. 19-34 vta.)

Previamente exponer sobre la competencia de este Superior Tribunal de Justicia y demás requisitos comunes para la admisibilidad de la instancia contencioso-administrativa, esto es, el carácter definitivo de los actos administrativos impugnados, el agotamiento de la instancia administrativa, la temporalidad de la promoción de la demanda, narran los hechos relevantes del caso.

Así, refieren que el Servicio Médico Previsional (S.) reviste el carácter de una persona jurídica pública con patrimonio propio, autarquía financiera y administrativa, cuyo objetivo fundamental es el de asegurar la protección integral del afiliado y familiares a cargo, instrumentando prestaciones que garanticen una adecuada cobertura económico-social y médico asistencial (conf.: arts. 1 y 2, NJF 1170/82).

Agregan que para cumplir su objetivo público fue firmado un contrato administrativo por el que N. Centro Médico Quirúrgico se comprometía a ofrecer a los afiliados del Instituto de Seguridad Social todas las prestaciones de su servicio médico habilitado a tal efecto.

Dicen que la cláusula primera del referido convenio establece que “…el prestador se compromete a brindar las prestaciones que ofrezca en su servicio habilitado de Centro de Cirugía mayor ambulatoria y que requieran los afiliados de El S., con ajuste a la NJF 1170/82 (t.o. 2000) y sus modificatorias, al Decreto Reglamentario Nº 1728/91 y sus modificatorias, normas y valores del Nomenclador S. aprobado por RG Nº 33/00 y sus modificatorias, a toda otra disposición de ese carácter que en el futuro se dicte y al presente convenio” (fs. 20 vta.).

Narran que ni los actores ni el Centro N. han sido suspendidos o desvinculados, ni se les ha aplicado sanción alguna, ni han sido notificados para que modifiquen su conducta prestacional ni antes ni después de iniciado el expediente 108294-2-0-0/2015.

Relatan que en el expediente administrativo caratulado: “Centro Médico Quirúrgico N. s/Sumario Administrativo”, el 10 de agosto de 2015, el Dr. J.P.B. –médico auditor del S.– remitió una nota a la Gerencia Prestacional del S., en la que se informaba que “...se ha detectado una llamativa cantidad porcentual de cirugías múltiples en afiliados menores de edad afectados por hipertrofia amigdalina a los cuales se les realizó amigdalectomía y adenoidectomía. Junto a estas prácticas, se han facturado conjuntamente códigos de cirugías asociados a otra patología en los mismos pacientes, en general correspondiente a septumplastía y miringoplastía. Resulta llamativo el alto porcentaje de asociación de ambas patologías presentadas en esta facturación, en comparación con otros prestadores, o con el mismo prestador en diferentes periodos…”, y que aconsejaba convocar a un especialista en ORL para la realización de una pericia sobre los afiliados y determinar fehacientemente las intervenciones realizadas (fs. 21).

Exponen que, el 19 de octubre de 2015, el Dr. H.M., auditor externo seleccionado por el Dr. P.B., emite su opinión consultiva en la que cuestiona la necesidad y veracidad de los tratamientos y cirugías en nueve casos realizados durante julio de 2015.

Añaden que, el 25 de octubre de aquel año, la Asesoría Legal solicita que por Presidencia se autorice iniciar sumario administrativo, en razón que, conforme lo informado por el Asesor Externo Dr. Moina, la conducta de los actores se encontraba “prima facie” violando las obligaciones impuestas por el artículo 117, incisos b) y j) del decreto 1728/91 (fs. 22).

Refieren que, mediante la resolución 95/15, el ISS inició el sumario administrativo y que, en la oportunidad de realizar el descargo, manifestaron que “las ‘diferencias de criterios médicos’ entre los auditores y los médicos tratantes no pueden ni deben dar lugar a sanción alguna, menos aun cuando los auditores, pudiendo hacerlo, no han revisado clínicamente y/o realizado sobre los afiliados o pacientes ningún estudio cierto que demuestre siquiera mínimamente la inexistencia del tratamiento abordado” (fs. 22).

Aseveran que la sumariante violó el inciso b) del artículo 12 de la NJF 951/79, porque, de manera in extremis y sorpresiva, pidió una prueba de informes que en realidad era un nuevo hecho incorporado con la opinión del auditor interno Dr. B., que no había sido parte de los hechos imputados, sin notificar ni comunicar a las partes lo solicitado, diligenciado y producido, incorporando y cerrando inmediatamente el periodo de prueba (fs. 22).

Expresa que, como conclusión, la sumariante aconsejó aplicar una sanción basándose para ello en el tiempo de duración de las cirugías, elemento temporal sobre el que no se produjo descargo, prueba ni defensa, pues no había formado parte de los hechos imputados.

Añaden que la resolución 444/17 –ISS– ha violado el artículo 12, inciso b), de la NJF 951/79, pues motivó la sanción en aquel mismo hecho –elemento temporal– sin haber permitido su conocimiento, vulnerando el debido proceso y el derecho de defensa.

Seguidamente, dicen que las objeciones que plantean en esta acción son: (i) la existencia de diferencias de criterios médicos que no dan lugar a sanción; (ii) la violación del derecho de defensa y del debido proceso en el trámite administrativo y en las resoluciones 444/17 –ISS– y 1180/17 –MDS–; y (iii) la falta de atribución del hecho –participación (fs. 22 vta.).

Dicen que el Instituto de Seguridad Social, en su resolución 444/17, no se expidió sobre el planteo de nulidad por la incorporación de la prueba informativa no solicitada, ofrecida, controlada y desconocida por los actores, ni de que el “hecho nuevo” invocado como determinante y aglutinante en los nueve casos para cuestionar la inexistencia de las cirugías formara parte de la acusación o se hubiere permitido un oportuno descargo y prueba.

Afirman que el Ministerio de Desarrollo Social (MDS), en la resolución 1180/17, arbitrariamente y con claro dogmatismo, sostuvo que la medida informativa solamente tuvo carácter aclaratorio y que los actores tuvieron conocimiento, efectuando sus diferencias y alegando sobre el mérito.

Expresan que, contrariamente a lo considerado en la resolución 1180/17 MDS, la acusación no contenía ninguna imputación efectiva y concreta sobre el tiempo de duración de los actos quirúrgicos, razón por la cual no efectuaron ningún acto defensivo.

Afirman que el derecho de defensa fue circunscripto únicamente a los hechos que imputaban las observaciones que había consolidado el auditor externo Dr. Moina y el auditor interno de la Gerencia de Prestaciones del S.D.B..

Dicen que en el descargo explicaron y justificaron la patología real y existente de la que era portador cada uno de los pacientes, acreditado por un estudio clínico general y estudios realizados, razón por la que se aconsejó y llevó adelante determinado tratamiento (fs. 23 vta.).

Reiteran que las observaciones a los tratamientos de las patologías de los nueve pacientes eran carentes de sustancia, acientíficos y que presentaban una realidad deformada y grotesca, dado que no se había realizado ninguna revisión médica mínima ni estudio sobre ninguno de los pacientes que probara o pusiera en duda, siquiera mínimamente, la inexistencia de las cirugías.

En el capítulo referido a los motivos y fundamentos del agravio, derecho de defensa, debido proceso y sanción administrativa, expresan que la sanción administrativa se ha consumado sin base científica y sin haber revisado clínicamente y/o realizado algún estudio sobre todos o alguno de los pacientes.

Expresan que tanto la resolución 444/17 –ISS– como la resolución 1180/17 –MDS– revisten el carácter de arbitrarias, irrazonables e inmotivadas, ya que parten de un fundamento eminentemente dogmático, que no se hacen cargo o rebaten con suficiencia y motivación adecuada ninguno de los agravios formulados por la defensa técnica (fs. 24).

Respecto de las diferencias de criterios médicos, dicen que la resolución 444/17 utiliza en los nueve casos el factor tiempo de duración del acto quirúrgico para motivar la sanción administrativa.

Señalan que ninguna de las objeciones del auditor externo o interno con relación a la inexistencia de las cirugías son reales o comprobables científicamente, salvo en lo que se refiere a la diferencia en la utilización o procedencia de uno u otro código cuando se realizan determinadas cirugías, aspecto que tiene que ver más con el trámite administrativo y la facultad de liquidar de una u otra forma por parte del S.; hecho menor y subsanable en el marco del trámite administrativo de la obra social.

Advierten sobre la inadecuada e irrazonable ponderación que hacen las resoluciones apeladas sobre la veracidad y valor de lo informado por la pericia –que carece del necesario...

Para continuar leyendo

SOLICITA TU PRUEBA