Sentencia Nº 128 de Corte Suprema de Justicia de Tucumán, 10-09-2021

• Número de sentencia: 128
• Fecha: 10 Septiembre 2021
• Materia: FILIPPINI VICTOR HUGO Vs. OSDE S/ CUMPLIMIENTO DE CONTRATO

PODER JUDICIAL DE TUCUMÁN CENTRO JUDICIAL CONCEPCIÓN Excma. Cámara en Documentos y L.aciones

C.J.C. - S. I ACTUACIONES N°: 1082/18 SENT. Nº: 128 - AÑO: 2021. JUICIO: F.V.H. c/ OSDE s/ CUMPLIMIENTO DE CONTRATO - EXPTE. N° 1082/18. Ingresó el 07/07/2021. (Juzgado de Doc. y L.. de la IIª

Nom. - C.J.C.). C., 10 de septiembre de 2021. AUTOS Y VISTOS: Para resolver el recurso de apelación deducido por el apoderado de la demandada en 14/06/2021, en contra de Sentencia de fecha 04 de junio de 2021;

y CONSIDERANDO:
En memorial presentado en 22/06/2021 el representante de la accionada impugna la resolución dictada en autos en fecha 04/06/2021 en la cual se resuelve hacer lugar a la demanda por daños y perjuicios iniciada en su contra en concepto de reintegro por cumplimiento de contrato (gastos sanatoriales) por $205.741,34, y por daño punitivo ($200.000), con más intereses, gastos y costas; desechándose la acción en concepto de reintegro de gastos por atención kinesiológica. En primer lugar sostiene que agravia a su mandante la sentencia atacada, en cuanto hace una interpretación sesgada y selectiva de la prueba ofrecida, alegando que el juzgador suplió la negligencia del actor en el proceso, al aceptar la documentación aportada por el Sanatorio 9 de J. cuando el plazo de prueba estaba vencido y ya se habían agregado las pruebas de las partes, e incurrió en exceso respecto a las facultades conferidas por el art. 39 del C.P.C.C. ,ordenando medidas para mejor proveer ofrecidas por el actor y no producidas negligentemente dentro del plazo probatorio. Señala que dispuso en tal sentido la producción de una pericial contable y una pericial informática, que fueron observadas por su parte y que sus planteos no obtuvieron pronunciamiento en el fallo. Sostiene que la discrecionalidad en el uso de las medidas para mejor proveer que dispone un juez no es absoluta, no debiendo suplir la inactividad o negligencia de las partes, ni vulnerar el principio de igualdad entre ellas, ni el derecho de defensa de las partes. Cita doctrina y jurisprudencia al respecto. Expresa que también los agravia que el a-quo interpreta en forma parcial e incompleta la documentación aportada por su parte al contestar la demanda, que modifica el espíritu del Plan Integral contenido en la Cartilla Médica de OSDE. Refiere que su mandante reconoce que el actor es afiliado a OSDE en un plan de cobertura 210 como así también reconoce que este fue intervenido quirúrgicamente en el Sanatorio 9 de J. por decisión propia, el cual no es prestador contratado por OSDE, como así tampoco lo es el médico que practicó la cirugía, conforme se ha manifestado expresamente en el responde a esta indebida acción que intenta la parte accionante. En consecuencia el debate en estos autos se centra en los siguientes aspectos: 1. Si OSDE ha infringido el art.8º de la ley 24240 no brindando la información debida al

actor.-

2.- Si el plan OSDE 210 contratado por el actor es un plan abierto que lo faculta al afiliado, en este caso el Sr. F., a contratar cualquier sanatorio, clínica y profesional.

3.- Si OSDE debió hacer frente mediante reintegros la totalidad de las sumas abonadas por el actor al Sanatorio 9 de J. en concepto de gastos de intervención quirúrgica, internación, honorarios médicos y demás gastos.

4.- Si corresponde que mi mandante le abone al actor la suma de $200.694,60 por reintegros más igual suma por daño punitivo. Señala que al contestar la demanda su parte ofreció y acreditó como prueba documental la cartilla médica de OSDE. Dice que al momento de la afiliación el solicitante firma una declaración jurada de salud suya y del grupo familiar para el supuesto de que lo tenga. Que además se le entrega una cartilla con la información necesaria respecto de las prestaciones y prestadores del sistema. Cuenta que ofrecieron como prueba la cartilla correspondiente al plan OSDE 2-210 del cual la actora es afiliada y que oportunamente se le hizo entrega y que además puede consultar periódicamente en la página web de OSDE. Afirma que en la cartilla se consigna que OSDE se compromete a garantizar al afiliado la mayor y mejor oferta de profesionales e instituciones para su atención. Expresa que la cartilla aclara que cuando se hace mención a la cobertura a través de “Sistema Cerrado” con ello se quiere decir a través de los prestadores contratados por OSDE. También se aclara que al optar por un prestador no incluido en la cartilla de OSDE las prácticas efectuadas serán reconocidas a través del sistema de reintegros de acuerdo a valores estipulados para su plan. Señala que bajo acápite especial de la cartilla (Normas Generales) se establece como acceder al servicio ya sea de profesionales, instituciones y equipos médicos donde se encuentran los nombres y domicilios de los profesionales contratados. Menciona los centros asistenciales contratados por OSDE, donde no figura el sanatorio elegido por el actor. Indica el procedimiento que consta en dicha cartilla para atenderse con un profesional no contratado por OSDE. Manifiesta que sorprende la afirmación del A quo cuando afirma en el fallo que atacamos que tampoco está claro cuáles serían los valores de los reintegros. Que el Inferior no se impuso debidamente del texto de la cartilla y evidencia una desconexión con la realidad invocando que atento al realidad económica del país no es factible estratificar montos ni porcentajes en su comunicación informativa. De allí que en la letra de la cartilla precedentemente transcripta se manifiesta que el afiliado debe comunicarse a través de los canales de atención a fin de ser asesorado al respecto …¨…y en caso de ser una prestación pasible de reintegro, el monto del mismo…¨. En virtud de lo expresado, asegura que queda debidamente probado en autos que OSDE cumplió acabadamente con su deber de información y con su obligación contractual como así también con su obligación legal conforme lo establecen las leyes en la materia 23660 y 23661 que disponen que los servicios serán brindados por prestadores propios o contratados. Que en caso de optar por prestadores ajenos a OSDE, se informa que se percibirá el monto de reintegro establecido en el plan contratado, una vez presentadas las facturas por los gastos correspondientes. En consecuencia, aduce que OSDE garantiza la normativa vigente (Ley 24.901, Res. 428/99 M. de Salud, PMO, modificatorias y concordantes) con el alcance en ella establecido y brinda a través de sus prestadores contratados (Art. 6 de la Ley 24.901), los cuales son informados en la cartilla médica de prestadores del plan contratado para su grupo familiar, la cobertura total de las prestaciones. Destaca que el actor no cumplió con los trámites necesarios indicados precedentemente para obtener las prestaciones debidas. Cita jurisprudencia. Alega que no es razonable desde el punto de vista contractual que un afiliado, como lo hizo el actor, contrate por cuenta propia prestaciones en forma unilateral e inconsulta imponiendo a su mandante los servicios de instituciones y profesionales ajenos a nuestra cartilla estableciendo con ellos una relación contractual cuyos parámetros desconocemos y que por tal motivo no pueden sernos impuestos pretendiendo la cobertura del 100% de las prestaciones. Pese a lo cual relata que su mandante abonó al Señor F. la suma de $217.776,09 en concepto de reintegros. Aclara que a este resultado se arriba en virtud de la observación a la pericial contable que reconocía solamente $181.233,31 y que en los considerandos de la Sentencia se considera reconocer la suma de $36.542,78, diferencia entre lo `peritado y lo observado. No obstante en la parte Resolutiva punto Iº) en forma arbitraria y antojadiza no contempla lo dispuesto en los considerando del fallo, condenando a su mandante a abonar la suma de $205.741,34. La suma final condenada por reintegro no surge de ninguna operación aritmética que debió esclarecer el sentenciante. También descalifica la sentencia en cuanto a la argumentación del juzgador, por una parte, que quedó debidamente acreditado que su mandante puso a disposición del afiliado varios centros asistenciales entre los cuales podía elegir y en ese contexto la actora optó libremente por un nosocomio que no figuraba en la lista. Por otra parte y sin perjuicio de esta verás afirmación concluye afirmando con desacierto deductivo que la libertad de elección no es dentro del marco de la obra social sino de una libertad extrema fuera de las prestaciones a que se obliga el agente de salud. Postula que el afiliado tiene plena libertad de elección DENTRO de los profesionales, instituciones médicas o prestaciones ofrecidas. Pero no como concluye con defectuosa construcción deductiva y apoyándose en una dudosa pericial cuestionada por esta representación, que ¨…la propaganda despeja toda duda sobre el derecho de elección, por parte del afiliado, de elegir dónde y con quién atender sus afecciones de salud´. Califica que la afirmación precedente, atento a todo lo probado documentalmente por OSDE, es totalmente carente de veracidad y de lógica. Cita jurisprudencia. Respecto del Daño Punitivo impuesto a su mandate, remite a la norma del art. 52 bis LDC, introducido por la ley 26.631: ¨Al proveedor que no cumpla sus obligaciones legales o contractuales con el consumidor, a instancia del damnificado, el juez podrá aplicar una multa civil a favor del consumidor, la que se graduará en función de la gravedad del hecho y demás circunstancias del caso, independientemente de otras indemnizaciones que correspondan. Cuando más de un proveedor sea responsable del incumplimiento responderán todos solidariamente ante el consumidor, sin perjuicio de las acciones de regreso que les correspondan. La multa civil que se imponga no podrá superar el máximo de la sanción de multa prevista en el artículo 47, inc b) de esta ley¨. Cita doctrina y jurisprudencia al respecto. Argumenta que en el caso el actor ha focalizado las alegaciones y prueba (ofrecida y no producida) de este...