SCHAFFNER, BERNARDO MIGUEL MAURICIO c/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/AMPARO LEY 16.986
| Fecha | 23 Marzo 2023 |
| Número de expediente | FPA 000223/2023/CA001 |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ
FPA 223/2023/CA1
Paraná, 23 de marzo de 2023.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “SCHAFFNER, BERNARDO MIGUEL
MAURICIO CONTRA ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD SOBRE AMPARO
LEY 16.986, Expte. N° FPA 223/2023/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Paraná, y;
CONSIDERANDO:
I- Que, llegan estas actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte actora en fecha 28/02/2023, contra la sentencia del 27/02/2023.
El recurso se concede el 02/03/2023, contesta la parte demandada el 04/03/2023 y pasa la causa para resolver el 07/03/2023.
II-
-
Que, promueve el presente amparo el Sr.
B.M.M.S., contra la Asociación Mutual Sancor Salud, a fin de que proceda a otorgar cobertura inmediata y del 100%, de cirugía de córnea OI a realizarse en la Clínica de Cirugía Especializada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en virtud del diagnóstico de “Queratocono” que padece.
-
Que, se presenta la demandada y efectúa una negativa particular de los dichos de su contraria.
Alega, en primer lugar, que el profesional que prescribe la cirugía requerida no pertenece a su cartilla de prestadores.
Argumenta que no existe negativa de su parte en virtud de que el actor nunca solicitó la cobertura por los canales habilitados al efecto, sino que se limitó a intimar Fecha de firma: 23/03/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
el cumplimiento sin acompañar documental alguna que respalde su pedido.
Refiere a la escasa prueba aportada por el actor y expresa que, tiene convenio con el Instituto Zaldívar -entre otros- el cual cubre el trasplante requerido en la ciudad de Buenos Aires.
Manifiesta que, no surge de la documental aportada por el actor la necesidad de realizarse la cirugía con el Dr. Cremona ni en la clínica escogida.
Seguidamente, plantea que es improcedente la pretensión de acudir a la compra del órgano -córnea- en un banco exterior y que el procedimiento vigente al respecto es la inscripción en el Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA)
para su obtención.
Finalmente, manifiesta que no se encuentran reunidos los requisitos para la procedencia de la acción, por lo que corresponde su rechazo.
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Que, el juez de grado rechaza la acción de amparo interpuesta, impone las costas por su orden y regula honorarios.
Funda su decisión en el ofrecimiento de la demandada a otorgar la cobertura requerida mediante sus prestadores atento que no se acreditó en autos que sea imprescindible la realización de la cirugía en el instituto escogido por el amparista.
Contra dicha decisión se alza el actor apelante.
III-
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Que, el amparista plantea que el magistrado de grado centró su decisión en el prestador que realizaría Fecha de firma: 23/03/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
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la intervención, sin expedirse sobre la cobertura de la cirugía propiamente dicha.
En segundo lugar, expresa que el juez omite pronunciarse acerca de la vía administrativa, atento que,
contrariamente a lo afirmado por la demandada, solicitó la cobertura en la instancia extrajudicial sin recibir respuesta alguna de la accionada.
Manifiesta que le causa agravio el rechazo de la acción con fundamento en que su parte haya elegido el profesional que realizaría la intervención, atento que su médico tratante fue quien lo derivó por la gravedad de su situación.
Finalmente, apela la imposición de costas bajo el argumento de que fue necesaria la interposición del presente amparo para obtener respuestas por parte de la demandada.
Efectúa reserva del caso federal.
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Que, la parte accionada solicita que se declare desierto el recurso de apelación del actor por no constituir una crítica concreta y razonada del fallo apelado. Subsidiariamente contesta agravios y, por los argumentos que expone, peticiona que se confirme el fallo dictado, con expresa imposición de costas.
Mantiene reserva del caso federal.
IV- Que, en forma liminar, corresponde señalar que este Tribunal considera que la parte actora recurrente ha satisfecho suficientemente las exigencias del art. 265 del C.P.C. y C.N., por lo que se rechazan los argumentos de la contraria al respecto. Sin perjuicio de ello, vale remarcar que sólo serán abordadas aquellas cuestiones que resulten Fecha de firma: 23/03/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
conducentes para la solución del litigio (“Fallos” 276:132,
280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
V-
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Que, no se encuentra controvertido en autos la condición de afiliado del amparista a Sancor Salud, su diagnóstico (queratocono) y que su médico tratante, Dr.
Oliva lo derivó al Dr. Cremona (especialistas en oftalmología), quien ha prescripto la realización de una cirugía de trasplante de córnea en ojo izquierdo.
La cuestión a dilucidar se centra en determinar si corresponde o no que la Asociación Mutual Sancor Salud brinde la cobertura del tratamiento requerido a través de un prestador ajeno a su cartilla.
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Que, al respecto, cabe señalar que, como principio general, las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a autorizar y abonar las prácticas prescriptas por los médicos pertenecientes a su cartilla, de conformidad con lo previsto en el Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, que establece que “Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo”.
A partir de tal precepto, debe concluirse que el sistema de salud no permite a los afiliados la libre elección de médicos y prestadores, por lo que no corresponde a las entidades prestadoras la cobertura de tratamientos encomendados por profesionales ajenos a su cartilla.
Sin embargo, ese principio tiene excepciones que imponen analizar las circunstancias concretas de cada caso a fin de verificar si la actitud de la demandada ha Fecha de firma: 23/03/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
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resultado ajustada a derecho o se ha erigido como una barrera arbitraria que justifique excepcionar la regla general descripta.
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En el presente caso, se observa que el amparista se limitó a solicitar la cobertura del trasplante de córnea en la “Clínica de Cirugía Especializada”, sin justificar que dicha intervención deba ser realizada en un instituto no prestador de la demandada.
Cabe señalar que las prescripciones médicas solo indican la necesidad de que acceda al trasplante de córnea–
en forma genérica-, sin aclarar que requiera de algún tipo de prestación específica que solamente brinde el centro escogido. A ello se agrega que la demandada, al contestar el informe del art. 8 de la ley 16.986, ofreció cobertura en el “Instituto Zaldívar” de la Ciudad de Buenos Aires.
A la luz de tales pautas, se observa que la conducta desplegada por la Asociación Mutual Sancor Salud resulta ajustada a derecho, en tanto evaluó el pedido del amparista y ofreció cobertura en un centro con convenio.
De esta manera, no se advierten razones que permitan afirmar que el instituto ofrecido por la demandada no resulte adecuado para la atención del requirente, lo cual conlleva a determinar la inexistencia de arbitrariedad y/o ilegalidad en el accionar de la Asociación Mutual Sancor Salud y en consecuencia, a rechazar el recurso de apelación deducido por el actor y confirmar la sentencia dictada.
VI- Que, en relación a las costas, atento la naturaleza de los derechos en juego y las particulares circunstancias del caso, cabe imponerlas por su orden Fecha de firma: 23/03/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.B.T., SECRETARIA
(arts. 17 de la ley 16.986 y 69, segundo párrafo del CPCCN).
VII- Que, se regulan honorarios por las labores ante esta Cámara, a la letrada de la parte actora, Dra. L.D.L., en la cantidad de 6 U., equivalentes a la suma de PESOS SETENTA Y CUATRO MIL OCHOCIENTOS SETENTA Y
CUATRO ($74.874) y a los letrados de la parte demandada,
D.. D.A.G., A.M.G. y Claudio M.
GALIZZI la cantidad de 6,6 UMA, conjuntamente, equivalente a la suma de OCHENTA Y DOS MIL TRESCIENTOS SESENTA Y UNO
($82.361), atento lo previsto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423 y Ac. 03/23 CSJN.
Por lo expuesto, SE
RESUELVE:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte actora y confirmar la sentencia de primera instancia.
Imponer las costas por su orden, atento la naturaleza de los derechos en juego y las particulares circunstancias del caso (arts. 17 de la ley 16.986 y 68, segundo párrafo del CPCCN).
Regular honorarios a la letrada de la parte actora,
Dra. L.D.L., en la cantidad de 6 U.,
equivalentes a la suma de PESOS SETENTA Y CUATRO MIL
OCHOCIENTOS SETENTA Y CUATRO ($74.874) y a los letrados de la parte demandada, D.. D.A.G., Andrés M.
GALIZZI y C.M.G. la cantidad de 6,6 UMA,
conjuntamente, equivalente a la suma de OCHENTA Y DOS MIL
TRESCIENTOS SESENTA Y UNO ($82.361), atento lo previsto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423 y Ac. 03/23 CSJN.
Tener presentes las reservas del caso federal efectuadas.
Fecha de firma: 23/03/2023
Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA
Firmado...
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