Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 3 de Diciembre de 2021, expediente FLP 010099/2021/CA001

Fecha de Resolución 3 de Diciembre de 2021
EmisorCAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II

La Plata, 3 de diciembre de 2021.

AUTOS Y VISTOS: este expediente FLP 10099/2021/CA1,

caratulados: “S., M.E. c/ OSDE y otro s/ Amparo Ley 16.986”, procedente del Juzgado Federal N° 4 de esta ciudad.

Y CONSIDERANDO QUE:

EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:

I.A. del caso.

  1. La acción de amparo fue iniciada por M.E.S., en representación de su hija menor de edad M.E.S.,

    con el patrocinio letrado de G.E.N. y contra la empresa de medicina prepaga Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE, en adelante) y el Ministerio de Salud de la Nación, con el fin de que se las condene a otorgar de manera inmediata y urgente la cobertura integral (100%) del costo de honorarios médicos del Dr. M.M.(.médico especialista en pediatría y neurología infantil) y la Dra. M.A. (médica nutricionista especialista en dieta cetogénica),

    tratantes de su hija, como así también todo otro servicio médico asistencial que tienda a la rehabilitación de la menor y los reintegros de la totalidad de los honorarios médicos efectuados a los nombrados especialistas desde el reclamo administrativo a OSDE. Además solicitó como medida cautelar innovativa que se ordene a las accionadas la cobertura del tratamiento médico requerido al 100%, como así también todo otro servicio médico asistencial que tienda a la rehabilitación de la menor con discapacidad.

    En dicha oportunidad relató que el 13 de mayo del corriente año realizó una presentación en OSDE solicitando la cobertura de las prestaciones médicas del neurólogo y la nutricionista que atienden a su hija y que dicha petición fue Fecha de firma: 03/12/2021

    rechazada. Como consecuencia,

    Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA expuso que el 31 de mayo Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA

    Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

    presentó sin éxito una reconsideración, ampliando los fundamentos con la intención de que sea revisada la posición de la demandada.

    Aludió que en atención al diagnóstico y al estado actual de salud de su hija -parálisis cerebral de tipo espástica,

    forma cuadriparética, epilepsia refractaria y discapacidad intelectual- requiere de forma inmediata la cobertura integral de las prestaciones reclamadas y que las razones esgrimidas por OSDE para rechazar la cobertura son inatendibles.

    Refirió que desde el año 2014, como consecuencia de no encontrar entre los médicos de la cartilla de prestadores de la demandada una respuesta adecuada para la condición de su hija, el tratamiento neurológico lo lleva adelante el Dr.

    M.. En ese sentido, hizo hincapié en que, según el resumen de historia médica, desde que es tratada por el profesional, hubo importantes avances en el estado de salud de M.

    Finamente fundó su derecho, hizo la reserva del caso federal y presentó prueba.

  2. El 4 de agosto de 2021 el juez de primera instancia dio intervención al Ministerio Público de la Defensa. La defensora pública oficial I.V.M. asumió la representación complementaria de la menor y solicitó que se haga lugar a la acción de amparo incoada.

  3. El 17 de agosto de 2021 el juez de primera instancia hizo lugar de manera parcial a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, le ordenó a OSDE que brinde la cobertura al 100% del costo de honorarios médicos de los profesionales Dr. M.M. y Dra. M.A., a favor de la niña M.E.S., conforme lo prescripto por los profesionales tratantes, bajo apercibimiento de incurrir en el delito de Fecha de firma: 03/12/2021

    Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA

    Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

    Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II

    desobediencia en caso de incumplimiento (art. 239 del Código Penal).

    Asimismo requirió de OSDE y del Ministerio de Salud de la Nación el informe circunstanciado que prescribe el art. 8° de la ley 16.986.

  4. El 25 de agosto de 2021 el apoderado de la demandada OSDE contestó el informe requerido. Luego de las negativas de estilo, la accionada sostuvo que la menor M.E.S. fue acompañada desde su ingreso como afiliada de modo cabal. Por consiguiente, después de repasar las diferentes coberturas que estuvieron a su cargo, sostuvo que no incurrió en ningún acto arbitrario e ilegal al rechazar los pedidos de la actora.

  5. El 26 de agosto del corriente hizo lo propio la apoderada del Ministerio de Salud de la Nación. En síntesis,

    el ministerio accionado argumentó en contra de la viabilidad de la vía elegida y de la legitimación pasiva de su parte.

  6. En el mes de septiembre del año en curso el juez de grado requirió a la parte actora que adjunte informe expedido por el Dr. M.M., neurólogo infantil, y la Dra. M.A., pediatra nutricionista, que ilustre:

    1. Sobre el cronograma previsto o estimado de consultas médicas que por su cuadro clínico y tratamiento prescripto requiere la niña M.E.S., indicando si se trata de controles mensuales, trimestrales, semestrales, anuales, etc.

    2. El valor actual del honorario profesional facturado por consulta o control médico por los profesionales M. y A..

    3. El método de ajuste utilizado habitualmente por dichos profesionales para actualizar los honorarios facturados por atención y todo otro dato de interés a la causa.

      Fecha de firma: 03/12/2021

      Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA parte, a la Por otra demandada OSDE le requirió que:

      Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA

      Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

    4. Informe el arancel que abona por consulta a los profesionales médicos de su cartilla, en las especialidades de “Neurólogo Infantil” y “Pediatra Nutricionista”, de igual o similar jerarquía que los tratantes de la niña, indicando a cuánto asciende el honorario máximo que cubre por prestador en dichas especialidades.

    5. El método de ajuste utilizado por OSDE

      para actualizar los honorarios de los profesionales médicos de cartilla y todo otro dato de interés a la causa.

  7. Como respuesta a lo requerido por el juez de grado, la demandada OSDE informó sobre los aranceles por consulta de los profesionales médicos de su cartilla e indicó que incrementa periódicamente a lo largo del año los aranceles prestacionales de manera porcentual y sujeto a los incrementos autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud (v. fs. 174). La parte actora hizo lo propio a fs. 175/177 adjuntando los informes realizados por los médicos tratantes de la menor,

    donde se detallan sus aranceles y planes de tratamiento.

    1. La sentencia de primera instancia.

      El juez de primera instancia resolvió hacer lugar a la defensa de falta de legitimación deducida por el Ministerio de Salud de la Nación y, en consecuencia,

      rechazó la demanda interpuesta en su contra, con costas por su orden.

      No obstante, hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por la parte actora contra OSDE y reconoció el derecho de la afiliada a la cobertura del 100% del costo de los honorarios médicos de los profesionales Dr. M.M. (médico especialista en pediatría y neurología infantil) y Dra. M.A. (médica nutricionista especialista en dieta Fecha de firma: 03/12/2021

      Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DEconforme las prescripciones cetogénica), CAMARA médicas.

      Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA

      Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA

      Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II

      Además condenó a OSDE a reintegrar a la actora en término de diez días la suma de $14.200, por las erogaciones realizadas en concepto de honorarios profesionales, con más los intereses fijados.

      Finalmente impuso las costas del proceso a la demandada OSDE en su carácter de vencida y reguló los honorarios de G.E.N., en su carácter de letrada patrocinante de la actora, en la suma de pesos sesenta y un mil seiscientos ($61.600) -equivalentes a 10 UMAs- a cargo de la vencida OSDE

      (conf. Ac. 21/2021 CSJN) y pesos sesenta y un mil seiscientos ($61.600)...

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