Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I - SECRETARIA CIVIL, 26 de Septiembre de 2017, expediente FLP 055287/2015/CA002

• Fecha de Resolución: 26 de Septiembre de 2017
• Emisor: CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I La Plata, de septiembre de 2017.

Y VISTOS: Este expediente Nº FLP 55287/2015/CA2, caratulado: “S.S.S. Y OTRO c/ OBRA SOCIAL DE PETROLEROS s/AMPARO LEY 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia Nº 2 de esta ciudad.

Y CONSIDERANDO QUE:

1. Llegan las presentes actuaciones a conocimiento de este Tribunal de Alzada en virtud del recurso de apelación deducido por la parte demandada frente a la resolución del juez de primera instancia que hizo lugar a la acción de amparo promovida por S.S.S. y G.A.G. contra la Obra Social de Petroleros – OSPE- y, en consecuencia, ordenó que se le preste íntegra cobertura a los actores del tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad ISCI prescripto por sus médicos, dando carácter definitivo a la cobertura oportunamente ordenada en la medida cautelar dictada en autos.

   Asimismo, dispuso que OSPE abonara la suma de pesos ochenta y tres mil quinientos noventa y dos con veintiséis centavos ($ 83.592,26) con más los intereses calculados a la tasa pasiva del Banco de la Nación Argentina desde la fecha en que se realizó el desembolso de la suma por parte de los actores hasta el efectivo pago. Por último, impuso las costas a cargo de la demandada y difirió la regulación de honorarios de los profesionales actuantes hasta después de efectuada la liquidación (v. fs. 149/160 y 138/148, respectivamente).

2. La recurrente se agravia, en primer lugar, porque el a quo le ordenó abonar el reintegro pretendido por la actora, haciendo caso omiso de la vía excepcional por ella elegida, como lo es el amparo.

   Asimismo, sostiene la quejosa que no debe abonar el 100% de la cobertura del tratamiento, ya que la actora es la afiliada a la obra social demandada, no así su cónyuge, razón por la que correspondería abonar el 50%

   de dicho procedimiento.

   En el mismo sentido, arguye que no existe fundamento jurídico para hacer efectiva la cobertura en un centro fuera de la red contratada por OSPE, siendo que la obra social no se negó a brindar la prestación. Conforme con ello, manifiesta que los agentes del seguro de salud deben regirse por las normas establecidas por el Programa Médico Obligatorio y, bajo ese orden de Fecha de firma: 26/09/2017 Alta en sistema: 27/09/2017 Firmado por: JULIO V.R., JUEZ DE CAMARA Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA #27903017#185549336#20170927091759014 ideas, no se puede condenar a su representante a cumplir con prestaciones en exceso a sus obligaciones legales, contando además con profesionales idóneos al respecto.

   Pone de resalto la situación financiera de la obra social, explicando que depende enteramente de la recaudación de los aportes de sus afiliados, y que dicha situación no puede ser comprometida poniendo en peligro la salud y asistencia de la universalidad de casos sobre la base de efectuar prestaciones diferenciales para algunos afiliados. Sumado a ello, es de público y notorio conocimiento la crisis que afecta al mercado de la salud, la parálisis productiva con su consecuente desorden fiscal y su correlato de su crisis política, que alcanza a todos los miembros de la organización nacional.

   Sostiene, además, que la normativa establece que los tratamientos de baja complejidad tienen un límite de cuatro intentos anuales y los de alta complejidad un límite de tres intentos de por vida.

   Por último, se agravia de las costas que le fueron impuestas a su cargo, sosteniendo que se ha limitado a cumplir con la normativa vigente.

3. Planteada así la cuestión, cabe poner de resalto que conforme surge de las constancias de autos, la presente acción se inició contra la Obra Social de Petroleros con el objeto de obtener la cobertura integral de tres (3)

   tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad (ICSI) anuales, gastos farmacológicos, estudios médicos, honorarios profesionales y medicamentos. Asimismo, solicitó se deje sin efecto la imposición de la demandada relacionada con el requisito de que ambos actores sean afiliados a dicha obra social para obtener la cobertura integral solicitada, así como también el total reintegro de pesos ochenta y tres mil quinientos noventa y dos con veintiséis centavos ($ 83.592,26) originados por un tratamiento realizado que fuera denegado por la demandada.

   En tal sentido relatan los actores que durante cuatro años buscaron tener hijos obteniendo como resultado dos embarazos que finalizaron con abortos espontáneos antes del primer trimestre y un embarazo ectópico que se resolvió mediante salpingectomía, y como consecuencia de dicha intervención, se le extrajo de la trompa izquierda.

   Fecha de firma: 26/09/2017 Alta en sistema: 27/09/2017 Firmado por: JULIO V.R., JUEZ DE CAMARA Firmado por: R.A.L.A., JUEZ DE CAMARA #27903017#185549336#20170927091759014 Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA I Siguieron resaltando que en dicha oportunidad, el médico tocoginecológico – especialista en medicina reproductiva, Dr. R.L., indicó tratamiento de reproducción asistida de alta complejidad, atento que la paciente solo cuenta con la trompa derecha, la que se encuentra obstruida e impide el embarazo en forma natural.

   Es menester hacer hincapié que la paciente tenía 37 años al momento de iniciarse al acción y poseía una reserva ovárica del 0.97, circunstancias que fundaron el tipo de tratamiento mencionado.

   Ante tales hechos, a inicio de agosto de 2015 -según relatan los actores- iniciaron el trámite para la correspondiente cobertura, respondiendo la obra social en modo verbal y con evasivas, y expresando que para obtenerla ambos integrantes de la pareja debían encontrarse afiliados.

   En ese orden, ante la urgencia, el diagnóstico médico y el silencio de la demandada, fue que costearon el primer tratamiento e intimaron a OSPE al reintegro de lo abonado conforme la legislación vigente.

   Así las cosas, iniciaron la presente acción de amparo con solicitud de medida cautelar, la que fue concedida por el a quo y confirmada por esta Sala I con fecha 17 de febrero de 2016 (ver fojas 83/86 vta. y 98/100, resepectivamente).

4. Resulta pertinente destacar, tal como se ha dicho al momento de resolver la medida cautelar dictada en autos, que el derecho a la vida es considerado por la Corte Suprema de Justicia de la Nación como el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (Fallos: 302:1284, 310:112; R.638.XL., 16/05/06 - “R., N.N. c/ INSSJP s/ amparo”)...