Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 5 de Diciembre de 2017, expediente CCF 003294/2009/CA002

• Fecha de Resolución: 5 de Diciembre de 2017
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III Causa n° 3.294/2009/CA2 “S. D. c/ Cemic s/ sumarísimo de salud”.

Juzgado 9, Secretaría 18.-

Buenos Aires, 5 de diciembre de 2017.

Y VISTO: el recurso de apelación de fs. 347, concedido a fs.

352 y fundado a fs. 354/362 vta., contra la sentencia obrante a fs. 331/336 –

aclarada a fs. 340–, cuyo traslado fue contestado a fs. 364/373 vta. (ver adhesión de la Defensora Pública Oficial de fs. 375); y las apelaciones por honorarios de fs. 343 y 345; y CONSIDERANDO:

I.D.S., de 30 años de edad, padece trastorno generalizado del desarrollo del espectro autista con epilepsia y es afiliada a CEMIC.

Representada por su padre y curador promovió demanda contra dicha institución a fin de obtener la cobertura integral de la medicación y prestaciones indicadas por el doctor M.E.L.M.. Señaló que el Ministerio de Salud le extendió el certificado de discapacidad previsto en la ley 22.431 y que requiere –como lo prescribió su médico tratante-, asistir al centro terapéutico educativo “Fundación Tobías” en jornada completa, equinoterapia, hidroterapia, terapia relacional (floortime) y transporte especial (ida y vuelta) desde su domicilio hasta los centros de tratamiento, así como la medicación que precisa (D. de sodio y Risperidona).

Fundó su pretensión en el derecho constitucional a la salud y en las leyes 23.661, 24.754, 24.901 y 26.378 (fs. 25/35).

El juez imprimió al proceso el trámite sumarísimo y corrió

traslado de la demanda (ver fs. 72).

CEMIC se presentó a fs. 190/203 y solicitó su rechazo, con costas. Negó que hubiera actuado con arbitrariedad e ilegalidad manifiesta al rechazar la cobertura de las prestaciones demandadas. De ahí que –según adujo–, el amparo era formalmente improcedente. En lo sustancial alegó que la actora contrató un plan de prestación de servicios médicos cerrado, Fecha de firma: 05/12/2017 Alta en sistema: 14/12/2017 Firmado por: G.M., JUEZ DE CAMARA Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA #16167752#194809229#20171204114139718 conforme al cual la atención del beneficiario es llevada a cabo a través del equipo médico de la institución, en centros propios, adheridos o contratados.

Y dado que las prestaciones reclamadas no fueron indicadas por un médico de su cartilla, aseveró no estar obligada por contrato a cubrirlas. En otro orden de ideas, afirmó que tal obligación tampoco surgía de la ley, en la medida en que los tratamientos requeridos son de índole social y no están contemplados en el PMO, ni en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

Producida la prueba ofrecida por las partes, el magistrado dictó

sentencia admitiendo la demanda. En consecuencia, condenó a CEMIC a atender en forma integral la medicación y prestaciones solicitadas en el inicio; en cuanto al transporte especial, dispuso su cobertura con el alcance previsto en la resolución APE 1650/11. Todo ello con costas. Fundamentó su decisión en la jerarquía constitucional del derecho a la salud involucrado, en lo dispuesto en las leyes 23.661, 24.901 y 24.754 y en la prueba colectada en la causa, en especial el dictamen del perito médico interviniente y la declaración testimonial del médico tratante (conf. fs. 211 y vta., 331/336, aclarado a fs.

340).

2. Contra ese pronunciamiento la demandada dedujo recurso de apelación.

   Por un lado remarcó la improcedencia del proceso sumarísimo para sustanciar la controversia, la cual –desde su perspectiva–, debió

   tramitarse por la vía ordinaria pues así se hubiera respetado íntegramente su derecho de defensa, sin las limitaciones propias del procedimiento efectivamente transitado.

   Asimismo, cuestionó que no se hubiera analizado el eje del conflicto, a saber, cuál es el alcance de la cobertura medico asistencial que debe brindar a su afiliada, teniendo en cuenta el “plan cerrado” pactado y las obligaciones impuestas en la normativa vigente.

   Hizo hincapié en que la actora jamás presentó ante CEMIC prescripciones indicadas por profesionales de la institución inherentes a su Fecha de firma: 05/12/2017 Alta en sistema: 14/12/2017 Firmado por: G.M., JUEZ DE CAMARA Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA #16167752#194809229#20171204114139718 Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III patología y relacionadas con su rehabilitación. En este sentido, refirió que las solicitadas no configuran prestaciones médico asistenciales previstas en las leyes 24.754 y 26.682. Recordó que en el caso “C.P. de Nealón”, en donde CEMIC fue demandada por la cobertura de prestaciones a favor de una persona con discapacidad, el Alto Tribunal limitó su obligación a las prestaciones de índole médico asistencial obligatorias para las obras sociales (Fallos 330:3725). Reiteró también que la equinoterapia, hidroterapia y la terapia relacional no están incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) ni en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (resolución del Ministerio de Salud 428/99), es decir que ninguna de las normas directamente aplicables a las entidades que brindan servicios de medicina prepaga prevén la cobertura de las prestaciones sociales requeridas.

   Criticó que el pronunciamiento se haya basado en pautas genéricas y en una interpretación voluntarista de los derechos consagrados en los tratados internacionales con jerarquía constitucional que sólo obligan al Estado.

   Insistió en que conforme al Reglamento General de Afiliación y al “plan cerrado” al que adhirió la actora, no está obligada a cubrir prestaciones brindadas por prestadores ajenos a la...