Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 12 de Septiembre de 2023, expediente CCF 010886/2019/CA002
| Fecha de Resolución | 12 de Septiembre de 2023 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii |
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
Causa n° 10886/2019/CA2 “R. M., J. E. c/ OSDE s/ amparo de salud”. Juzgado 9, Secretaría 17
Buenos Aires, de septiembre de 2023.-
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por OSDE el 8 de febrero de 2023 contra la sentencia definitiva del 6
de febrero de 2023, cuyo traslado fue contestado por la actora el 1 de marzo de 2023, y oído el Señor Defensor Oficial el 18 de abril de 2023 y el Señor Fiscal de Cámara el 24 de abril de 2023; así como los recursos por honorarios interpuestos por la letrada apoderada de la demandada -por altos-, y por el letrado patrocinante de la actora -por bajos-; y CONSIDERANDO:
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El 6 de febrero de 2023, la señora Jueza de primera instancia admitió la acción de amparo y condenó a Organización de Servicios Directos Empresarios (en adelante OSDE) a otorgar a la Sra. J.C.R.M., la cobertura integral de: 1) internación solicitada en la institución “Manantial”, en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad, correspondientes al módulo Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría “A” con más el 35%
por dependencia, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes,
y abonada dentro de los quince días de presentada cada factura; y 2)
la medicación y pañales detallados en la prescripción de fs. 6/8 y 36,
conforme indicaciones de su médico tratante y mientras ellas persistan . Las costas fueron impuestas a la demandada. Por último, reguló los honorarios del letrado patrocinante de la actora, Dr. L.A.B., en la cantidad de 20 UMA (ver resolución 6/2/23).
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Contra dicha resolución apeló la demandada.
Fecha de firma: 12/09/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
En su memorial de agravios centró sus criticas en que: i)
la sentencia resulta arbitraria, pues efectuar una errada interpretación de las normas aplicables al caso y soslaya requisitos ineludibles que debieron ser estudiados para, a todo evento, ordenar la cobertura de la prestación de internación; ii) sostiene que la prestación fue decidida unilateralmente por la señora J.C.R.M., y que la normativa vigente en materia de discapacidad no contempla la cobertura de instituciones geriátricas a favor de las personas con discapacidad, sino la de “Sistemas Alternativos al Grupo Familiar”; iii) manifiesta que la magistrada no consideró que los valores dispuestos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad son referentes y no vinculantes; iv) expresa que en el presente caso no se reúnen las condiciones para ordenar la categoría “Centro de día”, en tanto no se acreditó que la institución elegida brinde prestaciones que contribuyan a la rehabilitación de sus residentes, sino que ingresan de manera permanente –no ambulatoria-
y sin un propósito de reinsertarse en la sociedad, máxime cuando solicita la cobertura de prestaciones que un Centro de Día categorizado debería brindar; v) asimismo, considera errónea la decisión que la obliga a prestar cobertura al 100% de todos los medicamentos reclamados en el escrito de inicio, por cuanto no todos estarían relacionados con la discapacidad de la amparista; vi)
cuestiona los plazos de reintegro dispuestos en la manda cautelar, en tanto dispone que las facturas deberán abonarse en el término de quince días de presentadas las mismas. Al respecto, destaca que a fin de hacer efectivos los reintegros, debería aplicarse la Resolución 887
E/2017, norma de orden público, que establece que será la Superintendencia de Servicios de Salud, el organismo que abonará a los prestadores las prestaciones establecidas en la Resolución 428/99
del Ministerio de Salud y sus modificatorias, cuyo plazo de reintegro es de aproximadamente treinta y cinco (35) días hábiles; vii) esgrime que el resto de los afiliados a OSDE, son quienes deberán acarrear las consecuencias económicas derivadas de la resolución en crisis; y viii)
finalmente, apeló que se hubiesen impuesto las costas del proceso a su parte.
Fecha de firma: 12/09/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
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En primer lugar, cabe señalar que, en el caso, se halla acreditado que la señora J.C.R.M., de 86 años de edad, es afiliada a OSDE, y que padece un cuadro cognitivo moderado-avanzado, artrosis y trombosis venosa profunda (conf.
orden médica de fs. 6)
Dichas patologías y la necesidad de la prestación reclamada, han sido acreditadas con los certificados médicos suscriptos por la médica N.A.C. -M.N. 130.134- a fojas 6
9, y por la doctora María Clara Perret -M.N. 111.533- a fs. 36;
asimismo surgen del Certificado Único de Discapacidad acompañado a fojas 3, como así también de la evaluación interdisciplinaria realizada por profesionales de OSDE acompañado a fojas 71/73.
Es dable destacar que con relación a su estado de salud,
su médica tratante expresó: “…Requiere asistencia 24 hs. Para sostener una adecuada calidad de vida ya que su juicio es debilitado no pudiendo tomar decisiones para su correcta supervivencia. Su discurso es actualmente delirante de tipo cristalizado…Se recomienda la continuidad de la paciente en la institución dada la buena adaptación a la misma”(Sic) (ver orden médica del 19/9/19 a fs. 6)
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En lo que concierne al agravio relativo al vicio de sentencia arbitraria, basado en la deficiente fundamentación de la solución adoptada. Corresponde advertir que dichas las quejas exteriorizan meras discrepancias con los fundamentos del pronunciamiento sobre la sentencia dictada, sin demostrar en modo alguno que la resolución apelada haya incurrido en ausencia o defecto de fundamentación que conduzca a su descalificación como acto jurisdiccional (doctrina de Fallos 296: 769: 300: 200 y 298; y Sala I,
causa 2048/12 del 22/10/2013, considerando 4°, entre muchas otras)
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A partir de lo expuesto, cabe señalar que la actora se encuentra amparada por la ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad y contempla acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1). La ley es Fecha de firma: 12/09/2023
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA
obligatoria para las obras sociales e, igualmente, para las empresas de medicina prepaga (artículo 2 de la ley 24.901, artículo 7 de la ley 26.682 y Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad aprobada por ley 26.378).
Al respecto debe puntualizarse que las obras sociales y entidades de medicina prepaga, en principio, deben satisfacer las prestaciones a las que están compelidas a través de sus prestadores propios o contratados (art. 6 de la ley 24.091; y leyes 26.682 y 24.754). Cuando ello es así, la cobertura es integral (100%). En los casos en los que se pretende el servicio de efectores ajenos a la red prestacional de los obligados –como ocurriría en la especie–, la Cámara ha avalado la cobertura según las pautas emergentes de la mentada resolución del Ministerio de Salud n° 428/99 (y sus readecuaciones), reglamentaria de la ley 24.901, que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas a favor de las Personas con Discapacidad (conf. causas n° 8.920/17 del 24/9/18, 5.520/18 del 11
12/18, 10.600/18 del 20/8/19 y 18.805/19 del 29/7/20, entre otras).
La aprobación del aludido Nomenclador fue efectuada sobre la base de un documento elaborado por la Comisión Nacional Asesora para la Integración de las Personas con Discapacidad, con el propósito de establecer parámetros objetivos que faciliten la operatoria de control y pago (conf. los considerandos de la resolución cit.). Por ello, este Tribunal lo ha tenido en cuenta para establecer un límite cuantitativo a las obligaciones de los agentes del seguro de salud y de las empresas de medicina prepaga evitando así la incertidumbre de los obligados, las demoras en la facturación e, inclusive, la propiciación de prácticas abusivas (esta Sala, causa n° 4.180/12 del 28/11/17, 1.683
14 del 5/2/18 y 1.978/20 del 16/3/21; Sala de Feria, causa n° 7.121
20 del 13/1/21, entre muchos otros).
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En cuanto a las quejas vinculadas a la necesidad de la amparista de contar con la prestación de internación, la misma –como se indicara ut supra- ha sido constatada con los certificados e informes médicos acompañados y particularmente surge del Certificado Único de Discapacidad (que recomienda la prestación de hogar) y del informe interdisciplinario de fs. 71/73, del cual se Fecha de firma: 12/09/2023
Firmado...
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