Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii, 5 de Febrero de 2018, expediente CCF 001683/2014/CA002

• Fecha de Resolución: 5 de Febrero de 2018
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Iii

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III Causa n°1683/2014/CA2 “R.C.F.M. c/ OSDE s/ amparo de salud”.

Juzgado n°7 Secretaría n°14 Buenos Aires, 5 de febrero de 2018.

Y VISTOS: los recursos de apelación interpuestos contra la sentencia obrante a fs. 384/391, que fueron fundados en este orden: la demandada a fs. 392/406, la actora a fs. 407/410 y el señor Defensor Público coadyuvante a fs. 413/416vta.; los autos de concesión constan a fs. 412 y a fs.

419, mientras que el traslado de ley fue contestado a fs. 429/434, 435/437 y vta., fs. 438/446 y fs. 452.

Las apelaciones contra las regulaciones de honorarios (fs. 392 y fs. 411) serán tratadas después de resolver el fondo del asunto.

Y CONSIDERANDO:

1. La señora X.S. promovió acción de amparo en representación de su hijo F.M.R.C.S, menor de edad y discapacitado, contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (“OSDE” o “empresa” a secas) a fin de obtener la cobertura integral de las siguientes prestaciones: “…sesiones de tratamiento del lenguaje y fonoaudiología, sesiones de psicopedagogía, maestra integradora sin limitaciones temporales, taller de computación, psicoterapia individual, psicoterapia familiar, terapia ocupacional, terapia física, sesiones de hidroterapia, sesiones de arte terapia, sesiones de masoterapia, transporte de su domicilio de y a cada una de sus terapias (sic)

   y acompañante externo escolar…” (fs. 51/60 y vta., el pasaje trascripto consta a fs. 51 y vta./52 y el pedido ampliatorio de la Defensora Pública Oficial de fs. 204/205 y vta.). También incluyó las sesiones de terapia psicológica individual -una por semana- de todos los integrantes del grupo familiar que, además de ella, son el padre, M.F.R.C., y los hermanos de F.M.R.C.S., M., C., V., T., A. y J., y las de terapia familiar de grupo -una cada quince días-

   (fs. 52). A continuación la versión de los hechos dada por ella inicialmente.

   Fecha de firma: 05/02/2018 Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA Firmado por: G.M., JUEZ DE CAMARA Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA #19625752#197651059#20180205120330631 F.M.R.C.S. nació el 4 de octubre de 1999 con malformación de “A.C.”, siringomielia, médula anclada, quistes aracnoideos de SNC, síndrome de E.D. y retraso mental leve. En esas condiciones fue afiliado a OSDE, situación que mantiene en el presente. Entre los médicos que lo asisten están el pediatra, doctor D.F.L. y el neurólogo, doctor C.G.W., quienes prescribieron las prestaciones enumeradas en el párrafo anterior. X.S. solicitó la cobertura pertinente durante los años 2012 y 2013, pero OSDE la denegó; y ante la carta documento remitida con igual propósito la empresa contestó por el mismo medio afirmando que “…va a aprobar y aplicar las resoluciones de acuerdo a lo que ‘desea’ reconocer…” (fs. 53, párrafo tercero). A ello siguió una carta documento de la actora anunciándole la iniciación del proceso judicial.

   La demandante fundó su derecho en la Constitución nacional, la Constitución de la Provincia de Buenos Aires, la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Americana de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y su Protocolo facultativo, las leyes 25.280 y 26.378, aprobatorias de la Convención Interamericana para la eliminación de todas las formas de discriminación contra las personas con discapacidad y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, respectivamente, la ley 24.901 y jurisprudencia nacional e internacional sobre la materia (fs. 55/55 y vta. y fs. 59).

   Solicitó la actora el dictado de una medida cautelar cuyo contenido coincide con el de la pretensión principal, a fin de contar con la asistencia médica integral que su estado requería ínterin el trámite del proceso. Además ofreció prueba, formuló la reserva del caso federal y pidió

   el acogimiento del amparo, con costas.

   El juez de primera instancia determinó que el proceso debía regirse por las normas del amparo e intimó a la demandada a que manifestara su posición sobre la cobertura reclamada (fs. 62/62 y vta.). OSDE contestó la intimación subordinando su respuesta al cumplimiento de los recaudos que Fecha de firma: 05/02/2018 Firmado por: G.A.A., JUEZ DE CAMARA Firmado por: G.M., JUEZ DE CAMARA Firmado por: R.G.R., JUEZ DE CAMARA #19625752#197651059#20180205120330631 Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III enumeró en esa presentación (fs, 71/74 y vta.) y dejó a salvo su derecho a ampliar los fundamentos de su posición al contestar la demanda.

   En ese contexto, el magistrado hizo lugar a la medida precautoria ordenándole a la empresa que cubriera el 100% de los servicios requeridos (fs. 80/81 y vta.), decisión esta confirmada por la Sala (fs. 108/110 y vta.).

   Ulteriormente amplió la providencia incluyendo en la cautelar el 100% del costo del tratamiento de acompañante externo escolar y de la terapia ocupacional hasta que concluyera el litigio (fs. 256/257).

   La Defensora Oficial asumió la representación deferida por la ley a fs. 94/95.

2. Una vez ordenado el traslado de ley, OSDE compareció a fs.

   226/236 contestando la demanda (fs. 225/236, poder a fs. 215/219 y documental a fs. 220/224). Aunque admitió la afiliación del menor, su cuadro clínico, el diagnóstico, y su condición de discapacitado, rechazó la imputación de la contraria sobre la negativa de la cobertura (fs. 225 y vta., apartado III, párrafos cuarto y quinto). Sostuvo que el derecho del actor estaba reglamentado en la ley 24.901, que sus necesidades en materia de salud debían ser atendidas por OSDE con el alcance fijado en la reglamentación y en el plan contratado. En ese sentido, indicó que los padres de afiliado habían contratado un plan superador, esto es, el “OSDE 310” que preveía, por su carácter “abierto”, reintegros calculados a un porcentaje fijo y a valores determinados. Reprodujo una de las condiciones de la contratación, según la cual, cuando el afiliado optase “…por profesional o institución particular para realizar alguna prestación recomendamos (al afiliado)

   comunicarse previamente con nuestro Centro de Atención Telefónica o concurrir a los Centros de Atención Personalizada de referencia, a fin de ser asesorado respecto de la modalidad de cobertura de la prestación en cuestión…” (responde, fs. 228 y vta., primer párrafo). Resumiendo, adujo que las estipulaciones contractuales -compatibles con la ley 24.901-

   desvirtuaban el derecho de la actora ya que ésta había adherido a un plan abierto sujeto a los condicionamientos señalados, los cuales permitían acudir Fecha de firma: 05/02/2018 Firmado...