Resolución 574/1996

• Fecha de disposición: 15 Marzo 1996
• Fecha de publicación: 15 Marzo 1996
• Sección: Resoluciones
• Número de Gaceta: 28355

Infoleg Administración Nacional del Seguro de Salud

SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD

Resolución 574/96

Introdúcense modificaciones al Programa de Cobertura de Alta Complejidad a través del cual ANSSAL, se hiciera cargo del valor de las prácticas médico-quirúrgicas, prótesis, órtesis, material descartable y medicamentos.

Bs. As., 7/3/96

VISTO las Leyes Nros. 23.660, 23.661 y las Resoluciones Nros. 043/92, 146/93 y 215/93 del Registro de esta Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.); y

CONSIDERANDO:

Que por la experiencia adquirida a través de la vigencia de las Resoluciones Nros. 043/92, 146/93 y 215/93-ANSSAL, se hace necesario introducir modificaciones que permitan mejorar las coberturas en términos de accesibilidad y operatividad.

Que por las citadas resoluciones se instrumentó un "Programa de Asistencia" para cubrir las prácticas de Alta Complejidad y los transplantes de órganos.

Que la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) se encuentra facultada para financiar dichas prácticas por el art. 24, punto 4º, inciso b) de la Ley Nº 23.661.

Que la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) debe garantizar a todos los beneficiarios que se encuentren bajo el régimen de las leyes Nros. 23.660 y 23.661, en un marco de igualdad, dentro de sus posibilidades, con criterio de equidad, el acceso a las prácticas de alta complejidad.

Que los beneficiarios de la Seguridad Social deben tener la oportunidad de acceder a beneficios, de la mejor calidad médica existente en el país con criterio de razonabilidad científica.

Que este organismo está facultado para regular y controlar a los Agentes del Seguro y a los prestadores, fijando valores que deberán ser respetados por las partes sin ocasionarle gasto alguno a sus beneficiarios.

Que el avance científico y tecnológico ha generado una oferta por parte de los prestadores para dar cobertura a estas prácticas y, consecuentemente, se ha generado una demanda que se hace necesario normatizar debido a las dificultades económicas en que se encuentran los Agentes del Seguro para hacer frente a dichas erogaciones.

Que el valor de los insumos utilizados en las prácticas médico-quirúrgicas, como prótesis, órtesis y material descartable, utilizado en ortopedia, traumatología, cirugía cardiovascular, neurocirugía, etc., serán fijados como valor de referencia por parte de la Gerencia de Prestaciones en función de los valores que se cotizan, hasta tanto se haga efectivo el Registro de Prestadores creado por la resolución Nº 405/91-ANSSAL.

Que la Gerencia de Prestaciones conforme a lo dispuesto en el art. 1º, párrafo 2º, de la resolución Nº 043/92-ANSSAL, ha efectuado evaluaciones técnicas y consultas de bibliografía de nivel mundial y requerido opiniones a las Sociedades Científicas acreditadas en el país, sobre los temas específicos que nos ocupan.

Que las consultas realizadas al Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implantes -I.N.C.U.C.A.I.- se desprende que existen en el país establecimientos debidamente autorizados por dicho Instituto, para llevar a cabo la realización de dichas prácticas.

Que en cumplimiento de la Ley Nº 24.193, su Decreto Reglamentario Nº 512/95 y normas complementarias que regulan el arancelamiento de servicios prestados por el Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante y los Organismos Regionales y/o Jurisdiccionales, su relación con los procedimientos vinculados a la procuración de órganos y/o tejidos, el I.N.C.U.C.A.I. dictó la Resolución Nº 197/95 del 8/6/95 y comunicó la misma a la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) a fin de posibilitar su facturación y cobro ante los Agentes del Seguro de Salud bajo la Jurisdicción del Organismo.

Que mediante Resolución Nº 247/95-MSySD (6/7/95) se aprobó el convenio marco de cooperación -(Anexo I)- entre la Administración Nacional del Seguro de Salud y el Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante, siendo refrendado por las partes intervinientes al 6/7/95.

Que en virtud de lo expuesto precedentemente, se ha considerado oportuno incorporar nuevos elementos al listado de las Prácticas de Alta Complejidad en los anexos respectivos.

Que la Gerencia de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención de su competencia.

Por ello, en uso de las atribuciones que emanan de las disposiciones en vigencia de los artículos 12 y 13 de la Ley Nº 23.661 y de conformidad con los Decretos Nros. 784/93 y 785/93-PEN.

EL INTERVENTOR EN LA ADMINISTRACION NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD

RESUELVE:

Artículo 1º

Modificar a partir de la publicación de la presente, el programa de cobertura de alta complejidad a través del cual esta Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) se hiciera cargo del valor de las prácticas médico-quirúrgicas, prótesis, órtesis, material descartable y medicamentos que taxativamente se especifican en el Anexo III y concordantes, los cuales forman parte de la presente resolución. La Gerencia de Prestaciones del Organismo efectuará periódicamente evaluaciones técnicas y científicas y propondrá la sustitución o supresión de las prácticas detalladas en la presente resolución.

Art. 2º

Las obras sociales que requieran el apoyo económico de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.) a fin de solventar el gasto que demanden las prestaciones de alta complejidad, deberán ajustar su solicitud a lo establecido en la presente resolución y su otorgamiento se efectuará con arreglo a las disponibilidades presupuestarias, económicas y financieras del Fondo Solidario de Redistribución y a las normas que en un futuro se implementaren.

Art. 3º

Considérese a los fines de esta resolución prestaciones médicas de alta complejidad asistencial a aquellas que impliquen proveer para el tratamiento quirúrgico del beneficiario, de alta capacidad profesional, aparatología de avanzado desarrollo tecnológico y probado uso, prótesis inherentes al acto quirúrgico y material descartable, cuyo costo no pueda ser asumido por la obra social y ponga en peligro la continuidad del otorgamiento de la cobertura médico-asistencial que brinda la misma y que se encuentren nominadas en el Anexo III y subsiguientes.

Art. 4º

La obra social solicitará el apoyo financiero según las normas y requisitos que se aprueban como Anexo I y se obliga a cumplir con las condiciones que se aprueban como Anexo II, en el plazo que fije la resolución de otorgamiento, bajo apercibimiento de revocarse sin más trámite el apoyo financiero otorgado.

Art. 5º

Déjanse sin efecto a partir de la fecha de entrada en vigencia de la presente normativa, las Resoluciones Nros. 043/92, 146/93 y 215/93, todas del registro de la Administración Nacional del Seguro de Salud (A.N.S.SAL.).

Art. 6º

Apruébanse los Anexos I al VIII incorporados a la presente Resolución como parte integrante de la misma.

Art. 7º

La presente Resolución entrará en vigencia a partir de su publicación. La solicitud de apoyo financiero con destino a prácticas de alta complejidad que se encuentren en trámite o que hayan sido presentadas hasta la fecha de dicha publicación, se considerarán de acuerdo con la reglamentación vigente al momento de su iniciación.

Art. 8º

Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y oportunamente archívese. - José L. Lingeri.

ANEXO I

SOLICITUDES DE APOYO FINANCIERO PARA ALTA COMPLEJIDAD

I - La solicitud de subsidio deberá ser presentada por escrito mediante nota dirigida a la máxima autoridad del Organismo, suscripta por el representante legal de la entidad solicitante, certificada por institución bancaria nacional, provincial o municipal o por escribano público.

II - La solicitud deberá iniciarse con las siguientes declaraciones formuladas por la Obra Social:

1. - La Obra Social reconoce que el apoyo financiero en el caso, no es obligatorio para la ANSSAL, que lo otorgará según sus posibilidades presupuestarias y el cumplimiento de las condiciones mínimas para su otorgamiento.

2. - La Obra Social reconoce que es la única obligada frente al beneficiario, con el cual mantendrá incólume la vinculación, desobligando a la ANSSAL de toda responsabilidad. Incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignación se tendrá por realizada por cuenta y orden expresa de la obra social.

3. - La Obra Social asume la obligación de presentarse, ante toda acción judicial que se inicie contra la ANSSAL por motivo del pedido de apoyo financiero, exonerándola de toda responsabilidad en el supuesto que, en sede judicial se determinara responsabilidad del sistema, sin perjuicio de las que se fijaren a cargo de otras personas y/o prestadores y/o proveedores.

4. - La Obra Social acepta que se efectúen pagos directos a prestadores y/o proveedores por su cuenta y orden, asumiéndolos como propios.

5. - La Obra Social acepta, y se obliga a hacer saber al paciente, sus familiares y/o parientes, que toda la tramitación es materia exclusiva de la Obra Social, debiendo todos los pedidos, consultas e informaciones canalizarse a través de la Obra Social, no pudiendo los particulares realizar gestión de ningún tipo ante la ANSSAL y/o sus diversas áreas, sin ninguna excepción.

   III - A continuación se aportará la siguiente información:

1. - Nombre y apellido del paciente, edad, tipo de número de documento de identidad, fecha de nacimiento, nacionalidad y estado civil.

2. - Número y tipo de beneficiario.

3. - Nombre completo y sigla de la Obra Social y número de inscripción en el Registro Nacional de Obras Sociales.

4. - Diagnóstico, tratamiento y/o intervención quirúrgica que debe efectuarse al paciente y evaluación de la auditoría médica de la Obra Social avalando la necesidad del mismo fundado en los hechos concretos:

   1. Motivos que hacen a la intervención o tratamientos imprescindible.

   2. Profesionales o centros...