Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 4 de Mayo de 2017, expediente CCF 000045/2012/CA003

• Fecha de Resolución: 4 de Mayo de 2017
• Emisor: Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii

Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 45/2012 R,.

1. c/ GALENO SA s/AMPARO DE SALUD Buenos Aires, 4 de mayo de 2017.

   VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por la parte actora a fs. 185/187 y por el ministerio Público de la Defensa a fs. 197/198 vta. -los que fueron fundados en aquellas presentaciones y no fueron objeto de réplica por la empresa de medicina prepaga demandada- contra la sentencia dictada a fs. 179/181; oído que fue el señor F. General ante esta Cámara mediante el dictamen de fs. 203/206, y CONSIDERANDO:

1. Que el señor D.D. promovió la presente acción de amparo en su carácter de curador ad litem de su madre (conf. fs. 109), señora I.R.,. para que se ordenara a GALENO S.A. brindar la cobertura integral de las prestaciones que su progenitora requiera en razón de su discapacidad: a) Internación en institución de tercer nivel con atención médica y psiquiátrica permanente en el Instituto “LEDOR VADOR”; b) la medicación; y c) los pañales (180 pañales mensuales) de acuerdo a lo prescripto por su médico tratante (conf. fs. 13/20).

2. Que, al contestar el informe del artículo 8 de la Ley 16.986, la empresa de medicina prepaga, después de realizar una negativa de los hechos expuestos en la demanda en los términos del artículo 356 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, señaló la improcedencia del reclamo de cobertura del costo de internación de la actora en el NUEVO HOGAR LEDOR VADOR pues tal prestación no se encuentra prevista en el Programa Médico Obligatorio.

   Citó el precedente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación in re: “C.P. de Nealón” y sostuvo que aquél limita el alcance de las prestaciones que deben brindar las empresas de medicina prepaga.

   Esgrimió que no existía en autos prescripción médica que indicara las Fecha de firma: 04/05/2017prestaciones que la afiliada necesita, como tampoco el ingreso a la Alta en sistema: 12/05/2017 Firmado por: R.V.G. -G.M. -A.S.G., #16188232#177792861#20170503125601190 institución mencionada. Sostuvo que en caso de que se reconociera el derecho a la cobertura, su costo no puede superar lo establecido por el Nomenclador de Prestaciones por Discapacidad para el Módulo Hogar (Res.

   N.. 428/99, punto 2.2.2).

   Con relación a las restantes prestaciones adujo que no existió

   negativa de su parte sino que las brindó de acuerdo al plan al que había adherido oportunamente la actora y que ésta pretende una cobertura mayor a la que se encuentra obligada la entidad.

3. Que, finalizada la etapa probatoria, el señor Juez de la anterior instancia dictó sentencia condenando a GALENO S.A. a cubrir la prestación de internación geriátrica en la institución en la que se encuentra alojada en la actualidad, “LEDOR VADOR”, de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución Nro. 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias para el Hogar Permanente con Centro de Día, conforme la categorización de dicha residencia; con más la provisión de la medicación y los pañales necesarios de acuerdo a la indicación del médico tratante.

   Además, impuso las costas a la demandada vencida (art. 68 del CPCyCN y 14 de la Ley de amparo) y reguló los emolumentos profesionales del letrado patrocinante de la parte emplazante.

   Para así decidir tuvo en consideración lo dispuesto por las normas vinculadas a las obras sociales (Ley Nros. 23.660 y 23.661) y las prestaciones que deben recibir las personas con discapacidad (Ley Nro.

   24.901). En tal sentido, resaltó que el artículo 6, establece que las obras sociales y las empresas de medicina prepaga deben brindar las prestaciones con profesionales propios o contratados a tales efectos. Y agregó que si bien la ley prevé que un afiliado puede ser atendido por un prestador ajeno a la cartilla de su entidad, debe estar justificado por las características específicas de la patología que aquél presenta o cuando así lo determina el equipo interdisciplinario, circunstancia que -expone el a quo- no ocurrió en la Fecha de firma: 04/05/2017 Alta en sistema: 12/05/2017 Firmado por: R.V.G. -G.M. -A.S.G., #16188232#177792861#20170503125601190 Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL – SALA II Causa n° 45/2012 especie. Finalmente, citó jurisprudencia de esta Cámara que avala su posición.

4. Que contra la mentada...