R., H c/ MUTUAL FEDERADA '25 DE JUNIO' SOCIEDAD DE PROTECCIÓN RECÍPROCA s/AMPARO LEY 16.986
| Fecha | 07 Septiembre 2023 |
| Número de registro | 15 |
| Número de expediente | FBB 000023/2022 |
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 23/2022/CA1 – S.I.–.S.. 2
Bahía Blanca, 7 de septiembre de 2023.
VISTOS: El expediente N° FBB 23/2022/CA1, caratulado: “R.,H. c/ MUTUAL
FEDERADA “25 DE JUNIO” SOCIEDAD DE PROTECCIÓN RECÍPROCA s/
Amparo ley 16.986”, originario del Juzgado Federal N° 1 de la sede, puesto al acuerdo
en virtud del recurso de apelación interpuesto a fs. 210/216 contra la sentencia de fs.
201/208 del SGJ LEX100.
El señor Juez de Cámara, doctor P.E.L., dijo:
-
El Sr. Juez de grado hizo lugar parcialmente a la acción de
amparo interpuesta por D. H. R. en representación de su hija menor de edad H.R. y, en
consecuencia, condenó a MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO SOCIEDAD DE
PROTECCIÓN RECÍPROCA (FEDERADA SALUD) a otorgar la cobertura de los
costos de la prótesis (12 tornillos pediculares, 2 barras de cromo cobalto y un drill
óseo –sistema legacy adulto de origen importado que cumpla con los estándares USA
y Europa–), con más los pasajes y estadía para la menor y un acompañante, por la
cirugía realizada en el hospital G. de Capital Federal, teniendo presentes los
cumplimientos efectuados por la demandada.
Por último, impuso las costas a la demandada sustancialmente
vencida (art. 14, Ley 16.986) y difirió la regulación de honorarios del profesional
interviniente, hasta tanto denuncie su situación previsional y acredite la impositiva
actual.
-
A fs. 218 el Juez de instancia reguló los honorarios
profesionales de la Dra. M.G.F.A., en su carácter de patrocinante
de la parte actora, ganadora, por la labor desarrollada, calidad, eficacia y extensión de
los trabajos realizados, en atención a lo dispuesto en los arts. 16, 19, 37, 48 y 51 de la
ley 27.423 según Dec. 1077/2017 y siendo la presente acción un proceso no
susceptible de apreciación pecuniaria, en la suma de 22 UMA + 7 UMA (medida
cautelar), equivalentes a PESOS QUINIENTOS SESENTA MIL OCHOCIENTOS
DOS, (29 UMA x $ 19.338 según Ac. 19/23 CSJN = $560.802) con más el 10% con
destino a la Caja de Previsión (art.12 inc. a) ley 6.176).
-
Contra dicha sentencia apeló el representante de la mutual
demandada a fs. 210/216.
Fecha de firma: 07/09/2023
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación Expte. nro. FBB 23/2022/CA1 – S.I.–.S.. 2
Sostuvo –en síntesis– que: a) la fundamentación dada por el
Juez de grado para desechar el informe pericial, sin haber cuestionado o expresado en
la sentencia en crisis que en la pericia medica existían errores manifiestos o
insuficiencia de conocimientos científicos, tiene fundamentación solo aparente y
constituye un actuar totalmente arbitrario que este tribunal debe descalificar; b) el
magistrado se apartó de la prueba pericial médica la que era categórica a favor de su
representada, forzando las constancias de la causa y los hechos acontecidos para
endilgarle de alguna forma arbitrariedad y anti juridicidad en la conducta de Mutual
Federada 25 de Junio S.P.R.; apartándose del régimen jurídico vigente que impone la
obligación a las empresas de medicina prepaga de dar cobertura con prótesis
USO OFICIAL
nacionales (del PMO que en su Anexo 1, punto 8.3.3.); c) el juez de grado, al hacer
lugar parcialmente a la demanda interpuesta por la actora, debió aplicar el art. 71 del
CPCCN y en consecuencia, distribuir las costas del proceso en forma prudencial, en
proporción al éxito obtenido por cada uno de los litigantes.
-
Corrido el traslado del memorial de agravios (f. 218) por el
plazo de 48 horas, la parte actora contestó a fs. 220/221.
A fs. 226/229 asumió intervención el representante del
Ministerio Público Fiscal, quien propició confirmar la resolución puesta en tela de
juicio y en consecuencia, rechazar el recurso interpuesto por la mutual demandada.
-
Comencemos por indicar que el caso sub examine involucra la
presencia de un derecho fundamental del individuo, el derecho a la preservación de la
salud (art. XI, DADDH; art. 25, DUDH; art. 75 inc. 22, CN); y, en consecuencia,
corresponde buscar una solución que, fundada en derecho, satisfaga las exigencias de
moral y de justicia que el ordenamiento jurídico argentino ordena.
En esta línea, nuestro Máximo Tribunal ha destacado “la
obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho
con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su
cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la
llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684; 323:1339, 3229; 324:3578; …)”
(Fallos: 328:46460).
-
De las constancias obrantes en el presente legajo surge que el
caso trata sobre una niña de 16 años de edad, afiliada a la demandada –Federada
Fecha de firma: 07/09/2023
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
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Salud– diagnosticada con “escoliosis idiopática del adolescente” por el Dr. Ricardo
Lucero (cfr. resonancias magnéticas de columna lumbar, dorsal y cervical del
22/09/2019).
Ahora bien, para una mejor claridad expositiva, comenzaré por
reseñar los antecedentes del presente caso:
Según explicó el padre de la amparista en su escrito de demanda
y se corrobora con la documental acompañada, a partir del año 2020 R.H. comenzó a
ser atendida por profesionales que forman parte del equipo médico de patología
espinal del Hospital de Pediatría Garrahan de CABA. En este sentido, de la consulta
del 17/01/2020 suscripta por el Dr. C.A.M.–.– de la unidad
USO OFICIAL
funcional “escoliosis patología espinal” del referido nosocomio al que fue derivada la
menor por el Dr. Galaretto, indicó “resolución quirúrgica” y solicitó: “…implantes
para instrumentación de columna. 12 tornillos peniculares, dos barras de cromo
cobalto, drill con fresas intercambiables. Sistema Legacy, R. adulto”.
Dicha intervención –que consiste en una ARTRODESIS
POSTERIOR INSTRUMENTADA T11L3– se programó para el lunes 6/04/2020,
solicitando para su realización marca importada ya que “son las únicas que tienen
certificados estándares de calidad (EE.UUEuropeas), no así las nacionales” (cfr.
correos electrónicos del 18/02/2020 suscriptos por el Dr. L.P. –Servicio de
Patología Espinal–).
No obstante, desde la institución hospitalaria informaron que,
sin provisión del material solicitado, no iban a poder programar una fecha de cirugía
(conf. notas con fecha 31/03/2021 y 14/07/2021). Ello motivó a que los padres de la
niña envíen Carta Documento a la accionada, intimándolos a que en el plazo de 72
horas de recibida procedan a aprobar el pedido de prótesis presentado por la empresa
Cirugía Alemana S.A., más los pasajes y estadía por un mes para R.H. y dos
acompañantes, ya que la niña iba a ser operada en el Hospital Garrahan de Capital
Federal por el cirujano Dr. E.G., bajo apercibimiento de iniciar las
acciones legales correspondientes (cfr. CD del 10/07/21). En su respuesta del 21/07/21
y que según consta no fue recepcionada por el amparista, la demandada informó que
solo cubriría al 100% una prótesis nacional, en los términos de la normativa vigente
(Res. 201/2002, anexo I punto 8.3.3) y explicó que de optar por una opción diferente y
Fecha de firma: 07/09/2023
Firmado por: R.D.A., JUEZ DE CÁMARA
Firmado por: L.S.P., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: P.E.L., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: M.A.S., SECRETARIO DE CAMARA
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más allá de que el plan contratado no comprende la modalidad de reintegros, pondrían
a su disposición la cobertura del valor de la prótesis que se encuentra autorizada,
debiendo el amparista asumir la diferencia de costos que existe con la prótesis
importada requerida.
-
Luego de haberse decretado en autos la medida cautelar
solicitada, el Juez de grado abrió la presente causa a prueba, autorizando parcialmente
la prueba ofrecida por la parte demandada por ser la pertinente y útil para la resolución
del caso, atento al modo en que quedó trabada la litis. En lo que aquí interesa, ordenó
librar por secretaría comunicación al Cuerpo Médico Forense de la CSJN para que se
pronuncie acerca de los puntos propuestos por la demandada habida cuenta que el
USO OFICIAL
presente caso –por tratarse de un amparo de salud– exhibe suficientes razones de
urgencia e interés. Por último y en lo que respecta a la testimonial ofrecida por la parte
actora, dispuso estar a las resultas de la pericia ordenada.
-
Previo a ingresar al tratamiento del recurso, corresponde
destacar que el apelante no controvierte el cuadro clínico que presenta R.H., su calidad
de afiliada, ni tampoco desconoce la necesidad de la cirugía prescripta por los
especialistas del Hospital Garrahan para corregir su columna –la que según informó la
parte actora ya fue realizada–, sino que el objeto de controversia radica en determinar
que material protésico es acorde y viable para la niña.
Ahora bien, en cuanto a la prueba pericial producida en autos,
entiendo oportuno destacar que no obstante resultar valiosa la opinión de los
especialistas volcada en informe pericial, lo cierto es que esta prueba debe valorarse
conjuntamente con las demás que obran en el expediente, y no como la única probanza
aislada, ello así, a fin de dilucidar si en atención al estado de salud de la amparista
resulta ajustado a derecho que la demandada brinde el insumo solicitado.
Por todo lo expuesto, adelanto que habré de confirmar lo
resuelto por el magistrado de grado, quien se apartó –en lo pertinente– de las
conclusiones a las que arribó el perito médico Dr. F.A., pues ello no
resulta suficiente por sí solo para desvirtuar la pretensión del amparista, ya que existen
otros elementos de convicción que obran en la causa y que coadyuvan...
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