A. R. C. A. c/ MEDICUS SA s/AMPARO DE SALUD

• Fecha: 26 Diciembre 2023
• Número de expediente: CCF 009885/2023/CA001

Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II

1. R. C. A. c/ MEDICUS SA s/AMPARO DE SALUD

Buenos Aires, 26 de diciembre de 2023. SM

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por la actora y por la demandada el 23.08.23, que contó con las réplicas presentadas el 7.09.23, contra la resolución dictada el 14.08.23; y CONSIDERANDO:

1. Que el señor juez hizo lugar a la medida cautelar solicitada, ordenando a M. S.A. arbitrar las medidas necesarias para otorgar a la actora la prestación de internación en la Residencia Geriátrica y de Rehabilitación “"LA PAMPA”, de acuerdo con los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad en el “Módulo Hogar Permanente, Categoría “A”, establecido en el punto 2.2.2. de la Resolución citada, con más el 35%

   en concepto de dependencia, conforme facturación detallada que deberá ser presentada ante la demandada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, y ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura, debiendo continuar en forma ininterrumpida cubriendo el costo de dicha prestación,

   con el alcance establecido precedentemente, de acuerdo con las indicaciones y por el tiempo que prescriba el médico tratante. Asimismo, dispuso que en el mismo plazo deberá garantizar la cobertura integral (esto es, al 100% de su costo), de la provisión de medicación indicados por su médico tratante Dr. D.L.R..

   Ambas partes apelaron el pronunciamiento referido.

   La accionada cuestionó esa decisión mediante reposición y apelación subsidiaria. Destacó, ante todo, que la institución donde se encuentra alojada la afiliada no fue, ni es, prestadora de la empresa de medicina prepaga. Por ese motivo, señaló que la decisión de grado se aparta del artículo 6° de la Ley N°24.901 en cuanto prescribe que las prestaciones deben ser otorgadas mediante servicios propios o contratados. En ese sentido, transcribió un listado de centros que sí lo son y refieren que la Fecha de firma: 26/12/2023

   internación de la actora en la institución donde se encuentra, responde a una Alta en sistema: 28/12/2023

   Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA

   38052627#396720442#20231222100718408

   elección unilateral e injustificada de su parte. Además, alegó que no se demostró la falta de continencia económica como recaudo necesario para acceder a la cobertura en cuestión. Por otro lado, señaló que no se encuentra obligada a la cobertura integral de aquellos medicamentos que no tienen relación con las patologías consignadas en el C.U.D., razón por la cual respecto de los fármacos que detalla en el memorial, entiende que debe cubrir sólo el 70% o 40%, según lo dispuesto en la Resolución N°310/04 del Ministerio de Salud. Finalmente, se quejó de la suficiencia de la caución juratoria dispuesta en la anterior instancia.

   El señor juez desestimó el primero de esos recursos, concedió

   el restante y confirió traslado a la actora, que lo contestó en los términos que surgen de la presentación señalada en el Visto.

   A su turno, la actora se agravió de los alcances con los que se otorgó la medida precautoria y, en particular, expuso su disconformidad con respecto a la falta de reconocimiento del módulo “Centro de día”. Manifestó

   que en la causa se peticionó el dictado de una medida cautelar para obtener la cobertura integral de su internación, habida cuenta que en el lugar donde se encuentra alojada realiza terapias físicas, cuenta con atención psicológica y otros tratamientos de rehabilitación. Añadió que ello también surge de la orientación prestacional consignada en el CUD y adjuntó un nuevo resumen médico actualizado en el cual se hizo constar que la paciente realiza talleres.

   Se refirió a la insuficiencia de la medida precautoria para tutelar su derecho a la salud y tachó de arbitraria la decisión del a quo al no reconocer aquel módulo.

   Sustanciado el recurso, la parte demandada lo contesta de conformidad con los fundamentos desarrollados en la presentación del 7.09.23, a los que el tribunal se remite por razones de brevedad.

2. En el sub lite, no se encuentra controvertido que la actora,

   de 86 años, es afiliada de la entidad demandada; cuenta con certificado de discapacidad por padecer problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua, dependencia de sillas de ruedas, cateterización urinaria, demencia vascular mixta, cortical y subcortical, anormalidades de la marcha y de la movilidad e incontinencia urinaria no especificada (confr.

   Fecha de firma: 26/12/2023

   Alta en sistema: 28/12/2023

   Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA

   38052627#396720442#20231222100718408

   Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA II

   documento nacional de identidad, credencial y certificado de discapacidad acompañado a la presentación inaugural del 13.07.23) y, por consiguiente,

   es beneficiaria del sistema de prestaciones establecido por la Ley Nº 24.901.

   Dicha norma provee un servicio prestacional destinado a otorgar cobertura a los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (vivienda, alimentación, atención especializada) sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente y cuyo nivel de autovalimiento e independencia sea dificultoso a través de los otros sistemas descriptos, y requieran un mayor grado de asistencia y protección (arts.18 y 32 de la Ley Nº 24.901).

   La procedencia de título precautorio de la prestación reclamada se encuentra justificada por la indicación médica del profesional que trata a la accionante quien, el 29.05.23 indicó la necesidad de que la actora permanezca institucionalizada en el lugar donde reside, a la vez que también se infiere de las constancias médicas extendidas con antelación en las que,

   entre otras cosa, luego de una internación en el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento S.A., se le había dado el alta sanatorial con indicación de internación domiciliaria permanente (conf. prescripción obrante en la página 15 y epicrisis en página 12 a 14, ambos de la “Documental” presentada el 13.07.23). Además, también surge de la orientación prestacional consignada en el certificado de discapacidad, en donde la Junta Evaluadora de Discapacidad hizo referencia, entre otras, a las prestaciones de “Hogar” y “Prestaciones de rehabilitación”.

3. Sobre el alcance de la cobertura dispuesta en la resolución apelada, es dable puntualizar que el magistrado no ha prescindido de considerar el principio general que establece el artículo 6 de la Ley N°

   24.901 en lo que se refiere a los prestadores propios o contratados por la entidad obligada, circunstancia que surge con claridad de sus propios términos. Así, previó que la cobertura de la internación de la actora, en tanto la institución donde se peticiona no se trata de un prestador que se encuentra comprendido en la nómina del agente de salud, quedaría sujeta al límite pecuniario indicado en el pronunciamiento. En casos como el presente este tribunal ha juzgado que ese criterio resulta adecuado, habiéndolo adoptado en supuestos similares, como una forma de conciliar las normas...