Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de San Martín - CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 11 de Mayo de 2023, expediente FSM 182319/2018/CA003

Fecha de Resolución11 de Mayo de 2023
EmisorCAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II - SECRETARIA CIVIL

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II

Causa FSM 182319/2018/CA3

P.L.A., EN REP DE SU HIJA MENOR C.P c/ OSDE

(ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS) s/

PRESTACIONES MÉDICAS

Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría N°2

San Martín, 11 de mayo de 2023.-

VISTOS

Y CONSIDERANDO:

  1. Llegan estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de fecha 29/09/2022,

    en la cual la Sra. juez “a quo” hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por el Sr. L.A.P. en representación de su hija menor de edad, y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que procediera a la cobertura del 100% de cuidador/a o asistente domiciliario prescripta para C.P., que debía llevarse a cabo por una persona con título profesional, de lunes a viernes, en el horario de 16 a 20 horas, conforme prescripción médica y durante el tiempo que lo indicaran los profesionales que la asistían, bajo apercibimiento de ley.

  2. Para así decidir, sostuvo que no se encontraba cuestionada la afiliación de la menor o su condición de persona con discapacidad ni la enfermedad que le fuera diagnosticada, sino lo que se discutía era la necesidad de cubrir la prestación de cuidador/a o asistente domiciliario indicado.

    Resaltó que, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resultaba ajustada a Fecha de firma: 11/05/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    su finalidad, que era la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts. 11, 15, 23 y 33).

    Ponderó el dictamen efectuado por el Cuerpo Médico Forense y señaló que, frente a las específicas prescripciones formuladas por la especialista tratante, no existían en autos informe técnico y/o científico alguno que desvirtuaran los aciertos de las prescripciones médicas,

    como tampoco otros elementos de juicio que permitieran afirmar que la estrategia médica tuviera efectos nocivos para la salud, o bien que constituyeran un inconveniente en este caso en particular.

    Finalmente, en lo atiente a las costas, las impuso a la demandada vencida, atento el principio objetivo de la derrota sentado por la ley ritual (art. 14 ley 16.986

    y art. 68 del CPCCN).

  3. Se agravió la recurrente, considerando que no se había logrado acreditar que el derecho a la salud de la menor afiliada hubiese sido, siquiera en apariencia,

    conculcado por OSDE y, por lo tanto, que se encontrara justificado el dictado de la resolución aquí cuestionada.

    Alegó que, no correspondía que la sentenciante de grado tomara en consideración la experticia realizada por el Cuerpo Médico Forense, no solo porque los profesionales se refirieron a una prestación que no era el objeto de autos, sino que se habían basado en situaciones hipotéticas y que podían ser aplicables a cualquier paciente con la misma patología.

    Expuso que, no se había reparado que dichos cuidados podían ser perfectamente brindados por un cuidador domiciliario no terapéutico o cualquier adulto responsable,

    Fecha de firma: 11/05/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II

    Causa FSM 182319/2018/CA3

    P.L.A., EN REP DE SU HIJA MENOR C.P c/ OSDE

    (ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS) s/

    PRESTACIONES MÉDICAS

    Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría N°2

    sin necesidad de que el mismo contara con formación profesional.

    Advirtió que, lo que se le exigía a su mandante era hacerse cargo, más que de una prestación de salud, de cubrir un gasto atinente a lo que era considerado como servicio doméstico por la legislación vigente; resultando abusivo e improcedente que se ordenara brindar a favor de sus beneficiarios tales servicios.

    Postuló que, la Ley 24.901 establecía según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales debían garantizar a sus beneficiarios y bajo qué

    circunstancias; delegando el establecimiento de dicho marco de cobertura en el Ministerio de Salud de la Nación.

    Expresó que, en momento alguno, el equipo interdisciplinario de OSDE indicó la prestación solicitada por la parte actora, y que en el presente caso, no se cumplían siquiera los requisitos mínimos dispuestos por la propia ley de discapacidad.

    Se quejó, por el hecho de haber sido obligada a brindar cobertura integral sin haber hecho la salvedad de que, en caso de optar por prestadores ajenos a OSDE, la cobertura debía ajustarse a los valores dispuestos en el plan de cobertura contratado por los actores.

    Añadió que, se debió ordenar la cobertura integral únicamente con profesionales propios y, a todo evento, para el supuesto que la accionante optara por Fecha de firma: 11/05/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    profesionales ajenos, a un valor de reintegro que debía ser limitado por el valor del plan contratado por los accionantes.

    Por otra parte, señaló que el resto de los afiliados a OSDE debían acarrear con las consecuencias de una resolución que no se reflejaba en las constancias obrantes en autos, máxime si su poderdante se encontraba obligado a costear la cobertura del geriátrico unilateralmente elegido.

    Finalmente, solicitó que se modificara la resolución en lo que respectaba a la cobertura de cuidador domiciliario no terapéutico permanente eximiendo de cobertura a OSDE, y ordenando que su costo fuera afrontado por la familia del afiliado, así como también requirió

    fuera modificada la imposición de costas.

    Por último, mantuvo reserva del caso federal.

  4. En primer lugar, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos:

    310:1835, 311:1191, 320:2289, entre otros; esta sala II,

    causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).

  5. En el “sub examine”, el Sr. P., en representación de su hija, inició acción de amparo para que la accionada brindara la cobertura al 100% de cuidador/a o asistente domiciliario en el horario de 16 a 20hs requerido por el profesional tratante (vid escrito inicial, Puntos II. OBJETO y XVIII SOLICITA MEDIDA CAUTELAR).

    Fecha de firma: 11/05/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE SAN MARTIN - SALA II

    Causa FSM 182319/2018/CA3

    P.L.A., EN REP DE SU HIJA MENOR C.P c/ OSDE

    (ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS) s/

    PRESTACIONES MÉDICAS

    Juzgado Federal de San Martín N°2 – Secretaría N°2

    De las constancias de autos surge que C.P., de 17

    años de edad se encuentra afiliada a OSDE y posee certificado de discapacidad cuyo diagnóstico es “Dependencia de silla de ruedas. Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.

    Epilepsia. Retraso mental profundo. Incontinencia urinaria,

    no especificada. Parálisis cerebral infantil”, con orientación prestacional en “Asistencia domiciliaria.

    Centro educativo terapéutico. Prestaciones de rehabilitación. Transporte” con indicación “Acompañante:

    Sí”.

    Por su parte, la Dra. M.R.-.-, detalló que padecía “displasia cortical y de cuerpo calloso con dependencia absoluta en todas sus actividades de la vida diaria”, solicitando en tal sentido “con carácter de URGENTE asistencia de un cuidador/a o asistente domiciliario individual profesional con título fonoaudiólogo, psicopedagogo/a, maestro/a especial,

    kinesiólogo/a y/o terapista ocupacional con una frecuencia de 4 horas 5 veces por semana de lunes a viernes de 16:00 a 20:00 hs. (…) a fin de asistir de manera domiciliaria en todo lo concerniente a las actividades básicas de la vida cotidiana (alimentación, vestimenta, higiene y cuidado),

    ejercitar y reforzar en todas aquellas rutinas recomendadas terapéuticamente para realizar en el hogar respecto a su Fecha de firma: 11/05/2023

    Firmado por: N.P.B., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: A.A.L., JUEZ DE CAMARA

    Firmado por: G.R., SECRETARIO DE JUZGADO

    alimentación, conexión-comunicación con el entorno,

    motricidad, sensopercepción y demás actividades de la vida diaria trabajando de manera conjunta con los profesionales tratantes, a fin de evitar una involución y deterioro en su salud y demás aprendizajes”.

    También, se desprende que el amparista reclamó

    extrajudicialmente la cobertura de la prestación objeto de autos, sin obtener respuesta favorable por parte de la demandada.

    Luego, la Sra. juez “a quo” hizo lugar a la medida cautelar peticionada por el Sr. L.A.P. y ordenó a la Organización de Servicios Directos y Empresarios (OSDE) que brindara la cobertura del 100% de la prestación cuidador/a o asistente domiciliario que debía ser llevada a cabo por una persona con título profesional,

    de lunes a viernes, en el horario de 16 a 20 horas, en los términos requeridos por la médica tratante. Resolución que fuera confirmada por esta Alzada (vid Incidente 182319/2018/1/CA1 - CA2, del 09/08/2019).

    Posteriormente, el Cuerpo Médico Forense dictaminó que la “ENCEFALOPATÍA CRÓNICA NO EVOLUTIVA

    (ECNE): Es un conjunto de alteraciones de los movimientos,

    tono muscular o postura causado por un daño a un cerebro en desarrollo. Esta agresión cerebral debe haber ocurrido antes del nacimiento o hasta dentro de los primeros 3 años de vida. Su principal manifestación suele ser motora (parálisis cerebral) con o sin trastornos cognitivos...

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