PINASCO, MONICA BEATRIZ EN LA REPRESENTACION INVOCADA c/ OMINT SA s/AMPARO LEY 16.986

• Fecha: 12 Abril 2023
• Número de expediente: FPA 000016/2023/CA001
• Número de registro: 0022

Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

FPA 16/2023/CA1

Paraná, 12 de abril de 2023.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: “PINASCO, M.B. EN

LA REPRESENTACION INVOCADA CONTRA OMINT SA SOBRE AMPARO LEY

16.986”, Expte. N° FPA 16/2023/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Paraná, y;

CONSIDERANDO:

I- Que vienen las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada el 08/03/2023,

contra la sentencia dictada en fecha 07/03/2023.

El recurso se concede el 09/03/2023, se contestan agravios el 14/03/2023 y quedan los presentes en estado de resolver el 22/03/2023.

II-

1. Que la presente acción la inicia la Sra.

   M.B.P., en representación de su hija,

   contra la empresa de medicina prepaga OMINT S.A., a fin que se le ordene a autorizar la cobertura integral (100%), en forma efectiva e ininterrumpida, desde enero hasta diciembre del 2023, de las prestaciones de kinesiología neurológica, 8 sesiones semanales; terapia ocupacional, 3

   sesiones semanales; fonoaudiología cognitiva, 2 sesiones semanales; cuidadoras en domicilio, de lunes a lunes, 24

   horas diarias; pañales descartables, anatómicos x 16

   unidades, 4 paquetes mensuales y los medicamentos: LIORESAL

   10 mg x 60 comp., 2 cajas mensuales; TRILEPTAL 300 mg x 30

   comp., 3 cajas mensuales; FOXETIN 20 mg x 30 comp., 1 caja mensual; CLONAGIN 0.5 mg x 30 comp., 1 caja mensual; BOTOX

   (toxina botulínica) 800 u. cada 6 meses, en favor de su hija, la afiliada M.E.V.P., conforme a Fecha de firma: 12/04/2023

   Alta en sistema: 13/04/2023

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37419707#364514399#20230412110056842

   lo requerido por su médico tratante y en virtud de las dolencias que padece.

2. Que la demandada produce el informe circunstanciado y argumenta sobre la improcedencia de la vía del amparo. Afirma que no existe negativa de su parte,

   que las prestaciones de kinesiología y terapia ocupacional se encuentran habilitadas para el año en curso. Indica que en relación a la prestación de fonoaudiología y cuidadoras domiciliaria la accionante adeuda documentación. Señala que las demás prestaciones interesadas, tales como pañales descartables, medicamentos y botox se encuentran habilitadas.

   Enfatiza que la actora conoce el procedimiento para habilitar las prestaciones de discapacidad, debido a que año a año se le requiere la misma documentación, por lo que considera incomprensible el inicio de la presente acción.

   Finalmente refiere al marco regulatorio prestacional y a los límites de cobertura conforme el Nomenclador Nacional para Personas con Discapacidad.

3. Que el magistrado de grado dicta sentencia que hace lugar a la acción de amparo y ordena brindar las prestaciones peticionadas por todo el tiempo que resulte medicamente necesario. Impone las costas a la demandada,

   regula honorarios en 21 UMA al letrado de la parte actora,

   en 20 UMA al de la demandada, y en 6 UMA al perito designado. Tiene presente la reserva del caso federal.

   Contra dicha decisión se alza la parte demandada apelante.

   III-

1. Que, agravia a la apelante la sentencia dictada porque entiende que resulta ser violatoria del Fecha de firma: 12/04/2023

   Alta en sistema: 13/04/2023

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37419707#364514399#20230412110056842

   Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

   FPA 16/2023/CA1

   derecho de defensa debido a que solo se funda en la documental aportada por la accionante, sin merituar los extremos invocados por su parte en cuanto a que algunas prestaciones se encontraban habilitadas y otras requerían la presentación de documentación. Considera que la sentencia carece de fundamentación suficiente lo que autoriza su declaración de nulidad y afirma que no se le ha dado el debido traslado de la pericia contable.

   Seguidamente le agravia el resolutorio en crisis en cuanto omite aplicar la normativa vigente, Resol. 1731/2021

   de la Superintendencia de Servicios de Salud.

   Reitera que no se encuentra habilitada la prestación de fonoaudiología, porque se adeuda documentación (consentimiento, presupuesto y conformidad) y las cuidadoras en domicilio, ya que no se ha recibido presupuesto.

   Manifiesta que resulta improcedente que se la condene a brindar prestaciones que jamás se negaron a la actora,

   así como también que deba brindar el 100% de cobertura y no lo que establece el Reglamento 428/99 del Ministerio de Salud que limita la cobertura al Nomenclador Nacional Para las Personas con Discapacidad.

   Cuestiona que el juez conceda las prestaciones en forma indefinida. Afirma que el programa de discapacidad exige la presentación no solo de orden médica, sino además de informes evolutivos que justifiquen las terapias invocadas. Por ello corresponde que las prestaciones se limiten al año en curso y/o a lo que prescriban los médicos tratantes, pero no que se concedan de modo ininterrumpido e indefinidamente.

   Fecha de firma: 12/04/2023

   Alta en sistema: 13/04/2023

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37419707#364514399#20230412110056842

   Apela la imposición de las costas y los honorarios regulados al letrado de la parte actora por considerarlos altos. Hace reserva del caso federal.

2. Que, la amparista al contestar agravios manifiesta que los argumentos esbozados por su contraria no constituyen una crítica razonada y concreta. Seguidamente,

   refuta los fundamentos vertidos por su contraria y solicita el rechazo del recurso y la confirmación de la sentencia atacada, con costas.

   Efectúa reserva del caso federal.

   IV- Que, en forma liminar, corresponde señalar que este Tribunal considera que la actora recurrente ha satisfecho suficientemente las exigencias del art. 265 del C.P.C. y C.N., por lo que se rechazan los argumentos de la contraria al respecto.

   Sin perjuicio de ello, vale remarcar que sólo serán abordadas aquellas cuestiones que resulten conducentes para la solución del litigio (“Fallos” 276:132, 280:320,

   303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

   V- Que, conforme al planteo de nulidad deducido, se observa que el art. 253 del CPCCN (aplicable por remisión legal del art. 17 de la ley 16.986), dispone que el recurso de apelación comprende el de nulidad por defectos de la sentencia.

   Sobre este punto, el recurso se circunscribe a los errores o defectos de la sentencia “motivados por vicios nacidos en la construcción del decisorio, como, por ejemplo, la ausencia de fundamentación, la expresión oscura e imprecisa, la omisión de decidir cuestiones esenciales…”

   (Cfr. Highton, Elena

   1. y A., B.A.; “Código Fecha de firma: 12/04/2023

   Alta en sistema: 13/04/2023

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37419707#364514399#20230412110056842

   Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE PARANÁ

   FPA 16/2023/CA1

   Procesal Civil y Comercial de la Nación”; Tomo 4; Ed.

   H.; Bs. As.; 2005; pag.918).

   De un análisis exhaustivo de la sentencia dictada en primera instancia se observa que no existe falta de fundamentación de la misma, en cuanto se expide sobre la situación fáctica del caso traído a juzgamiento y efectúa consideraciones al efecto.

   Cabe señalar que el 24/02/2023 el magistrado de grado dispuso agregar el informe pericial y correr traslado a las partes por el término de dos días. Por otra parte, la demandada solo adjunta una impresión de pantalla sobre el seguimiento del caso con fechas de carga 20/01/2023 y 24/01/2023, de las cuales no se logra efectivamente vislumbrar que estén acreditadas las autorizaciones que alega.

   Por lo expuesto, la nulidad opuesta debe ser desestimada.

   VI-

1. Que, en autos no existe controversia respecto de la afiliación de la hija de la actora ni de la vía elegida.

   Asimismo, y conforme la prueba documental obrante en la causa, se encuentra debidamente demostrado que la amparista sufrió un ACV hemorrágico, que le provocó

   cuadriplejia espástica, hemorragia cerebral subaracnoidea y se le diagnosticó leucoencefalopatía multifocal progresiva,

   según la prescripción médica y la historia clínica suscriptas por el médico cirujano Dr. Alejandro F.

   Musacchio y Certificado de Discapacidad (cfr. documental digitalizada y presentada con el escrito de demanda).

   Fecha de firma: 12/04/2023

   Alta en sistema: 13/04/2023

   Firmado por: C.G.G., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: B.E.A., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.J.B., JUEZ DE CAMARA

   Firmado por: M.B.T., SECRETARIA

   37419707#364514399#20230412110056842

   De esta manera, la accionante, está alcanzada por las pautas dispuesta por las leyes 22.431 “De protección integral de los discapacitados” y 24.901 con la que el Estado Nacional instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1°) (cfr.

   Certificado de discapacidad de fecha emitido el 21/12/12),

   sistema que fue puesto a cargo de las obras sociales comprendidas en el artículo 1º de la ley 23.660 respecto de las personas afiliadas a las mismas (art. 2°), y a cargo del Estado cuando las personas con discapacidad carecieren de cobertura de obra social (art. 4°).

   Dicho ello, debe recordarse que la ley 24.901 ha instituido un sistema de atención integral a favor de las personas con discapacidad tendente a que sus beneficiarios alcancen el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social y la recuperación de todas o la mayor parte posible de sus capacidades.

   Para lograr ese objetivo fijó una serie de prestaciones y servicios a cargo de los agentes del seguro de salud, estableciendo expresamente en su art. 19 que los servicios mencionados son solo enunciativos.

   Cabe...