Sentencia de Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii, 7 de Septiembre de 2022, expediente CCF 006377/2022/CA001
| Fecha de Resolución | 7 de Septiembre de 2022 |
| Emisor | Camara Civil y Comercial Federal- Sala Ii |
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y
COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 6377/2022
P, A.J. Y. O. c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD
Buenos Aires, 07 de septiembre de 2022.
VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por la parte actora el 11.07.2022 y por la demandada el 13.07.2022 -fundados en dichas presentaciones y replicados los días 3.08.2022 y 1.08.2022 respectivamente,
contra la resolución cautelar dictada el 8.07.2022; y CONSIDERANDO:
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En el pronunciamiento cuestionado, el magistrado de la anterior instancia desestimó in limine la acción deducida por el reclamo patrimonial efectuado, haciéndole saber al presentante que a los fines indicados deberá ocurrir por la vía y ante quien corresponda (art. 3 de la Ley N° 16.986).
Asimismo, hizo lugar a la medida cautelar requerida por los señores J. M. R. y A. J. P. -en representación de su hijo menor, P.
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y ordenó a OSDE - Organización de Servicios Directos Empresarios (en lo sucesivo, OSDE) cubrir las siguientes prestaciones: a) Tratamiento por psicología con orientación cognitivo conductual (TCC) basado en ABA, b)
Médico pediatra, c) Fonoaudiología con orientación neurolingüística, d)
Tratamiento por terapia ocupacional, e) Apoyo de integración escolar con maestra integradora, f) Consulta con nutricionista y g) Control médico,
debiendo cubrirse íntegramente con prestadores propios o con el límite establecido por la Res. N° 428/99 del Ministerio de Salud, en la forma indicada por el médico tratante. Además, ordenó la cobertura integral (100%) de la medicación requerida (Bacillus Klausii 2.000 millones UFC
Enterogermina 2 dos cajas de 10 ampollas, Azitromicina sus 200 mg x 2 dos de 30 ml, N-Acetilcisteína suspension 40 gr x 2 dos unid) como así también los siguientes estudios: HMG, VSG, PCR, hepatograma, CPK, LDH, TSH,
ferremia, ferritina, amonio, homocisteína, Calcemia, Vitamina D3, B12,
Folato, Vit C y A. IgA, E e IgG totales. C. y A.A.,
Fecha de firma: 07/09/2022IgG CHLAMYDIA PNEUMONIAE Y MYCOPLASMA PNEUMONIAE.
Alta en sistema: 08/09/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
IgG CMV, EBV, HHV-6, HSV 1 y 2, V.Z., S., rubéola y parotiditis. Metales en sangre y orina: cadmio, aluminio, arsénico, plomo y mercurio, todo ello conforme las órdenes acompañadas a la causa, desde el presente y hasta tanto se dicte la sentencia definitiva.
Contra la referida resolución se alzan ambas litigantes,
obviamente con sentido opuesto.
La parte actora se agravia por cuanto el magistrado de la anterior instancia omitió considerar que el pedido de reintegro solicitado resulta ser una consecuencia de la modalidad de cobertura decidida por la emplazada que requiere que los accionantes gestionen el reintegro enviando las facturas correspondientes. Añade, que si bien la demandada reconoce las prestaciones y su arancel, luego incurre en falta de pago. Por otro lado,
refiere que el reconocimiento de los reintegros guarda relación directa e inmediata con la protección de la salud del menor y ello conlleva a la inevitable conclusión de que en autos no se discute una cuestión meramente patrimonial. Afirma que negar la procedencia del reintegro con el sólo argumento de la excepcionalidad de la vía, constituye un excesivo rigorismo formal e implica en los hechos imponer una carga más a los padres de V. que han obrado con diligencia y previsión.
Por otra parte, respecto a la cobertura de las prestaciones requeridas, se agravia por entender que la resolución es arbitraria y nula, por falta de fundamentación. Seguidamente, cuestiona la falta de integralidad de la medida dispuesta de acuerdo con los lineamientos de las Leyes Nº 23.660;
23.661 y 24.901. En este sentido, explica que la medida precautoria aplica el límite establecido en la Resolución n° 428/99 sin examinar la prueba documental y las normas legales que regulan la situación planteada en autos.
Afirma que si el plan superador acordado entre las partes consiente la cobertura en prestadores externos, se debe respetar lo pactado admitiendo la cobertura integral de las prestaciones requeridas, incluso con los prestadores ajenos. Expone que en la resolución se fija como límite el Nomenclador Nacional para Personas con Discapacidad para las prestaciones reconocidas Fecha de firma: 07/09/2022
Alta en sistema: 08/09/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL Y
COMERCIAL FEDERAL – SALA II
Causa n° 6377/2022
tales como el control médico con el pediatra, control con la nutricionista y control médico con el Dr. Loyacono a pesar de no encontrarse en aquella norma. Dice que el magistrado ordena la cobertura hasta el límite establecido en la Resolución n° 428/99 sin referir a qué categoría, módulo o a qué valor.
Advierte la falta de indicación sobre los períodos autorizados como así
también la cantidad de sesiones incluidas en la cobertura dispuesta.
Sustanciado el recurso, la parte demandada replicó el memorial de agravios de la accionante de conformidad con los fundamentos desarrollados en la presentación referida en el visto.
Por su parte, la entidad emplazada refiere que la resolución es arbitraria por carecer de fundamentos que la sustenten y un análisis concreto de este caso en particular. Afirma que el derecho a la salud no escapa a que su ejercicio sea reglamentado y que la ley de discapacidad no es ajena al ordenamiento jurídico. Cuestiona que se haya dispuesto la cobertura reclamada con relación a profesionales e instituciones que no forman parte de su conjunto de prestadores. A ese fin invocó lo dispuesto por la Ley N°
24.901, afirmando que esa norma no contempla la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que ellas lo dispongan. Alega que no se presentan el caso la verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora. Refiere que su parte ofreció que el menor obtenga la cobertura integral de las prestaciones reclamadas a través de prestadores propios o contratados, y en caso de optar por profesionales ajenos la cobertura sería brindada a través de la modalidad de reintegros hasta los valores establecidos en su plan de cobertura. Expone que el magistrado impuso como límite de reintegro aquellos establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas el cual no se encuentra obligado. Manifiesta que los valores del nomenclador son meramente referenciales para su mandante.
Por otro lado, se queja respecto de la cobertura integral de los medicamentos. Sostiene que, frente a la solicitud de medicamentos, como Agente del Seguro de Salud, informó en la primera oportunidad de Fecha de firma: 07/09/2022pronunciarse que se encuentra obligada a brindar la cobertura de aquéllos Alta en sistema: 08/09/2022
Firmado por: E.D.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: A.S.G., JUEZ DE CAMARA
Firmado por: FLORENCIA NALLAR, JUEZ DE CAMARA
contemplados en la normativa vigente, en la extensión y hasta los límites allí
previstos (Res. 201/02 MS, Res. 310/04 MS), por lo que los fármacos que no tengan relación directa con la enfermedad discapacitante, deben ser cubiertos sólo al 40% o 70% (de acuerdo con el medicamento que se trate). De allí que aduce que la accionante deberá presentar los correspondientes pedidos médicos junto con un resumen de historia clínica a fin de que el equipo de asesores médicos pueda evaluar su adecuada cobertura. También impugnó la cobertura de los estudios ordenados pues sostiene que no se encuentran contemplados en el Programa Médico...
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