Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de La Plata - CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL, 15 de Marzo de 2022, expediente FLP 014303/2021/CA001
| Fecha de Resolución | 15 de Marzo de 2022 |
| Emisor | CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II - SECRETARIA CIVIL |
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
La Plata, 15 de marzo de 2022.
Y VISTO: Este expediente Nº FLP 14303/2021 caratulado “P., N. c/ G. S.A. s/ Amparo Ley 16.986”, proveniente del Juzgado Federal N° 2 de esta ciudad;
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ DI LORENZO DIJO:
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Llegan las presentes actuaciones a la Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la resolución del 30 de diciembre del 2021 que hizo lugar a la medida cautelar peticionada y, en consecuencia,
ordenó a G.S. a que, en el plazo de 5 días de notificada, preste a favor de N.P. la cobertura total de la cirugía bariátrica, conforme lo indicado por el médico tratante, ello sin perjuicio, de lo que se decida en definitiva.
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Los agravios de la demandada.
En lo sustancial se agravia el recurrente por los siguientes motivos:
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El carácter innovativo de la medida por la que se le ordena llevar a cabo una conducta determinada con anterioridad a la sentencia de mérito, coincidiendo el objeto de la medida innovativa decretada con lo que eventualmente se pudiera decidir al dictar sentencia.
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La falta de verosimilitud en el derecho. Al respecto,
argumenta que la conducta de su mandante resulta ajustada a la normativa vigente y que, la accionante, pretende que se le otorgue la cobertura integral de una intervención, sin haber acreditado el cumplimiento de los requisitos en sede administrativa.
Fecha de firma: 15/03/2022
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
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Que se le imponga la cobertura de una prestación y/o práctica cuya procedencia, a tenor de la patología y cuadro de salud de la afiliada, no se encuentra debidamente acreditada.
Mencionada la legislación que rige a las empresas de medicina prepaga y, luego de transcribir la Ley 26.396 que declaró de interés nacional la prevención y control de trastornos alimentarios, concluye en que la amparista omitió exhibir la totalidad de los antecedentes médicos sobre los cuales fundamenta la petición. En efecto, sostiene que el costo de la práctica que se reclama no le resulta exigible a G.S.
en razón de que únicamente procede respecto de pacientes con obesidad mórbida y, siempre que se verifique el cumplimiento de todos los requerimientos de ley, circunstancias que no se dan en la presente causa.
Por otra parte, agrega que la integralidad que determina la norma no implica que su mandante deba dar cobertura a la prestación con prestadores que no pertenecen a su nómina. En este punto, señala que la afiliada tiene contratado un plan cerrado y que al contar su parte con profesionales idóneos no corresponde que sea reconocida la cirugía con prestadores ajenos.
Insiste en señalar que la cobertura en cuestión no se encuentra contemplada en el plan adherido por la accionante ni en el PMO, resaltando que es el Estado Nacional el garante último y absoluto de los derechos de cada ciudadano. En este sentido, sostiene que en virtud del art. 19 de la Constitución Nacional, G. no tiene obligación de otorgar ninguna cobertura a la que no haya sido obligada legal o contractualmente. En efecto, ante la falta de normativa legal Fecha de firma: 15/03/2022
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
Poder Judicial de la Nación CAMARA FEDERAL DE LA PLATA - SALA II
no corresponde a la justicia convertirse en legislador e imponer conductas.
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La ausencia de arbitrariedad manifiesta que habilite la vía del amparo.
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La falta de acreditación del peligro en la demora.
Cabe indicar que del punto V) del recurso la demandada informa que, en caso que la apelación fuese concedida con efecto devolutivo, la cirugía se llevará a cabo de manera exclusiva a cargo de prestadores propios y/o de cartilla, sin excepción, y, en el caso que la actora insista en que debe sea llevada a cabo con prestadores fuera de cartilla, se procederá
a su cobertura bajo la modalidad de reintegro de gastos hasta el tope que su mandante abonaría si la cirugía se llevara a cabo por prestadores propios.
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Antecedentes del caso.
1) La presente acción de amparo fue interpuesta por la señora N.P., en su carácter de afiliada nº 021524380002,
contra G. Argentina S.A., a fin de obtener la cobertura integral de la cirugía quirúrgica denominada “cirugía bariátrica”, a llevarse a cabo en el Hospital Español de la ciudad de La Plata con el médico Dr. R.C.F..
Refiere que tiene 42 años, que padece de obesidad mórbida, y como consecuencia de la enfermedad sufre de roncopatía, disnea de esfuerzo y artralgias. Sostiene que, en razón de su cuadro de salud, su médico le ha indicado la cirugía como el medio más efectivo para mejorar su calidad de vida tanto psíquica como física.
Con relación a la pretensión de autos, señala que presentó dos solicitudes a través de la plataforma online de la demandada (en fechas Fecha de firma: 15/03/2022 31/08/2021 y 02/09/2021) siendo Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE CAMARA
Firmado por: J.E.D.L., JUEZ DE CAMARA
rechazadas en ambas oportunidades, por lo que decidió remitir una carta documento intimando su cumplimiento, de la que no obtuvo respuesta.
Respecto de la conducta asumida por la contraria manifiesta que su diagnóstico clínico no fue objetado como así
tampoco la indicación médica, sino que se limitó a rechazar la realización de la práctica solicitada. Al respecto, afirma que, de toda la documentación presentada surge que los profesionales intervinientes señalan la práctica requerida como el único tratamiento posible, actualmente, descartando todo otro tratamiento nutricional, conforme su historial médico y la situación de comorbilidad actual.
Por lo expuesto, solicita el dictado de una medida cautelar ordenando a G. que cubra la cirugía de by pass gástrico en Y de R. por videolaparoscopía, que le fuera indicado por su médico tratante, el doctor R.C.F.,
en el Hospital Español de La Plata.
2) Con fecha 04/11/2021 el juez de primera instancia,
previo a pronunciarse sobre el pedido cautelar, estimó
prudente proceder al sorteo de un perito médico a los fines de que informe si, en base a los estudios realizados a la actora y a las órdenes médicas, correspondía para el caso la cirugía bariátrica; la urgencia y necesidad de realizar dicha intervención quirúrgica, como así también si se habían cumplido los protocolos y estudios prequirúrgicos, y en tal caso informe su resultado y si existían otros medios alternativos con similares o mejores resultados para pacientes que tuviera la patología denunciada, obesidad mórbida.
Fecha de firma: 15/03/2022
Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: I.E.S., SECRETARIO DE...
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